皮肤奇痒无比，不止长期用西药，加味过敏煎治疗慢性荨麻疹（下）
李元文，男，主任医师，教授，博士研究生导师。北京中医药大学东方医院副院长，北京中医药大学皮肤性病学科带头人。主编《中医性学》《中医皮肤性病学》等专著15部，发表论文60余篇，培养博士研究生12名，硕士研究生30余名。
今天分享他谈慢性荨麻疹体会。其中提到的过敏煎不止于治疗慢性荨麻疹，作为基本方对于其他过敏性疾病也有很好的作用。
慢性荨麻疹的治疗
各位北京中医医院聚友会的同事，晚上好，今天我跟大家共同学习一下荨麻疹的治疗。这个题目应该说非常实用，因为荨麻疹是最常见的皮肤病。大家知道大概有20%~30%的人一生中都可能患过荨麻疹，所以说荨麻疹是一个最常见的疾病。作为每个大夫来讲，可能在长期的这个医疗实践中，大家也是不断地摸索，都形成一些自己治疗疾病的风格和方法。荨麻疹我个人治的比较多，从我从医的时候，1984年，我的一个同学的母亲，从石家庄过来，患了荨麻疹。据说老人患荨麻疹也有好几年没好，是歪打正着找到我，给她吃了几付药就好了。所以，我一直对这个荨麻疹的治疗，有一些小小的得宜。我这位同学后来做了国家中纪委的领导，多次在不同的场合说起来当时他妈妈患了荨麻疹很长时间，那时候找我很快就好了。所以，他也不断地宣传中医治疗荨麻疹非常好。他是中药系毕业，后面从政，这是个真实的案例。在很早的时候，大学刚刚毕业治疗荨麻疹，就取得了比较好的效果，所以给我增加了很大的信心。我现在出专家门诊，一半以上的患者是荨麻疹，也就是说我一上午看到50个号，有时候起码有将近30多个荨麻疹的患者。大家可以在好大夫网站查到，荨麻疹的治疗，我的病人的反馈意见，都是非常好的。那就说近一年，大量的荨麻疹病人，长期瘙痒，有的是严重的皮肤划痕症，经过我们中药的调理都好起来了，也有了很多的美誉、留言，那么这种患者的满意度能达到百分之百。所以包括我的同学、同事，还有我周围人，大家就想李大夫，您有什么绝活啊？有什么特殊的方法？其实不然，我觉得我们作医生，不要迷信这种绝活、绝招，而是要把基本功做扎实，对这个病的认识越清楚，可能我们治疗的效果就越好。
我们首先看一下荨麻疹是一个什么样的疾病。大家都知道荨麻疹是个变态反应性疾病，主要是Ⅰ型变态反应。绝大多数的荨麻疹是变态反应。那么这种变应原，目前大家都知道可能跟药物、食物、吸入物、感染，还有其他包括体内的一些变化有一定的关系。那么当然也有水源性荨麻疹、日光性荨麻疹、物理性的荨麻疹、胆碱能性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹。虽然说荨麻疹是Ⅰ型变态反应疾病，但是我们又在临床上做过敏原的检查，筛查荨麻疹的患者，很少能明确找到变应原。也就是说，在我们所做的化验中，荨麻疹的患者，解除变应原概率是比较低的。那么这就提示我们，教科书讲的虽然主要是变态反应，但事实上，我个人认为，变态反应是引起这个病的一个原因之一，荨麻疹还有很多的其他原因。那么其中慢性荨麻疹，跟这种免疫的失衡，血管周围和血液中肥大细胞膜的不稳定性，和其他的炎性介质的参与都有关系。同时也可能跟血管和神经的失调有一定的关系。比如说，有的荨麻疹患者，皮肤划痕，一个物理性的刺激，用指甲或者用任何一个硬的物质划他的皮肤，都可能出现这种水肿性的反应，这显然就不是一个变态反应。那么再比如说这种物理性的刺激，产生的荨麻疹，有冷源性荨麻疹，沾了凉水、沾了冷空气都会出现荨麻疹；有热源性的荨麻疹，遭一点热，或者是稍稍运动，都可能出现荨麻疹；也有刚才说的挤压后的压力性荨麻疹；还有胆碱能性荨麻疹，由于情绪激动，胆碱的分泌增加，就出现了荨麻疹。可以看出来，刚才讲的这些，就不完全是变态反应性的荨麻疹。那么它跟人体的这种免疫失衡，特别是血液中肥大细胞膜的不稳定有密切的关系。还有就是这个皮肤的小血管的通透性增加，容易出现渗出水肿，这些都有关系。所以说荨麻疹的病因是非常复杂的，我们不能够想着它就是一个变态反应，也有的荨麻疹，可能是其他疾病的一个症状。比如说我看到一个病人，有严重的荨麻疹，一直不好，当时我给他检测，发现他有甲状腺的疾病，那么通过治疗他的亚急性甲状腺炎以后，他的荨麻疹也就好起来了；也有的比如说我还看到一个年轻的病人，他也是非常严重的荨麻疹，然后给他检测，发现他的血糖特别高，这时候叫他把这个血糖控制了以后，荨麻疹也就好起来了；那么还有的病人可能体内存在着某些更严重的问题，比如说可能有肿瘤，或者是严重的感染，这些都可能会有荨麻疹的出现。那么这些荨麻疹，就是一个疾病的一个症状，就不能够简单地把它归纳成一个变态反应引起的症状。
那么我们看一下，荨麻疹的西医治疗。我们大家都知道，首先，最常用的是抗组胺药。抗组胺药有第一代抗组胺药和第二代抗组胺药，现在还有第三代的抗组胺药。第一代抗组胺药有明显的嗜睡的副作用。比如说我们过去常用的扑尔敏(氯苯那敏)、赛庚啶、去氯羟嗪，这些都有明显的嗜睡的作用。第二代抗组胺药，嗜睡作用就非常轻了，常用的有西替利嗪、氯雷他定。第三代抗组胺药，不但有抗组胺的作用，同时它有稳定肥大细胞膜的功效，比如说盐酸非索非那定，就认为是第三代的抗组胺药。那么抗组胺药是我们用得最多的治疗荨麻疹的药，大家知道，炎症介质与肥大细胞的膜结合，就会刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺，组胺与血管壁的一些受体结合，使得局部水肿，出现水肿反应或者荨麻疹样反应，所以抗组胺药的应用，事实上就是竞争性拮抗了组胺与血管壁的一些受体结合。那么这些受体最多的就是和H1受体的结合，还有就是H2受体的结合。有时候我们在治疗这个荨麻疹时，也用一些抗H2受体阻滞剂。H2受体主要是在胃肠的黏膜上，有时候血管壁也可以有H2受体，所以H1受体阻滞剂和H2受体阻滞剂可以联合应用。那么除了抗组胺药以外，现在西医也用一些同时具有稳定肥大细胞膜的药，比如说多塞平、酮替芬，这是最常用的。这个大家都知道了，刚才我讲的盐酸非索非那定，这些有抗组胺同时又有稳定肥大细胞膜的作用。那么西医治疗的其他药物，包括用得最多的，就是非特异性的抗变态反应药物，或者是非特异性的抗炎药物。比如说钙剂，我们最常用的是葡萄糖酸钙，有口服液和静脉注射液；或者10%的硫代硫酸钠，这个也是过去用得比较多的。非特异性的抗炎药，可以减少这个血管壁的渗出，减少它的炎症反应，从而治疗这个荨麻疹。此外，最严重的荨麻疹可能就是用激素，激素可以抑制全过程的免疫反应，包括抑制变应原的吸入、传呈，抑制炎症因子的聚集。我1984年参加工作，当时治疗慢性荨麻疹，一个所谓的三联疗法(老三联)，一些老大夫目前还喜欢用：一个是抗组胺药，比如扑尔敏(氯苯那敏)，或者是赛庚啶，或者去氯羟嗪，确实过去去氯羟嗪用得还是比较多的；第二个，就是用改善血管通透性、阻止血浆外渗的药物，比如说安络血(卡巴克络)；第三个，就是用利血平，是一个降压药，也是改善血管的通透性。所以说老三联就是抗组胺药，加上非特异性的改善血管通透性的，也就是抗组胺药加上安络血和利血平。后面就有所谓的新三联——H1受体阻滞剂和H2受体阻滞剂，及改善血管通透性的药物，共同组成新三联。那么H1受体阻滞剂，我们可以用第二代，比如氯雷他定；H2受体阻滞剂，比如西咪替丁或者雷米替丁；那么改善这个血管通透性的药，比如说可以用维生素C，或者是葡萄糖酸钙等，这就形成了新三联。西医治疗，基本上是这样，就是抗组胺药是主打，那么当然严重的时候就是用激素，有感染可以用抗生素，就是这样一个情况。
荨麻疹，我们临床上把它分为急性的和慢性的。急性的荨麻疹，一般的发病了1周、10天就可以治愈。慢性荨麻疹，一般认为超过6周的、频次每天都有的，这样的话就是慢性荨麻疹。临床上，我们作为中医大夫，看得最多的还是慢性荨麻疹。慢性荨麻疹，比如说有的病人可能有几个月的荨麻疹，有的病人可以有数年、或者十几年，长期吃这个抗组胺药，对症处理荨麻疹。那么我们中医治疗的优势，我想主要是通过调理，使我们身体的自稳状态产生了很好的调整，那么这样的话荨麻疹就可能治愈。那么它不同于西医的抗组胺药，抗组胺药是一个竞争性地拮抗组胺，或者说它就是一个对症治疗的药物，或者我把它就叫作“顶药”，就是说只能治疗症状，而不能治疗疾病。但是我们中医的治疗是通过调整人体的这种不平衡，达到了彻底治愈的目的。
那我今天，就着重地讲一些慢性荨麻疹的治疗。荨麻疹中医的认识是什么样的呢？我想大家都非常清楚。首先呢，我们中医的治病无非是辨证施治，首先是看症状、看证候，然后进行治疗。那么荨麻疹这个病的主要症状，就是一个风团，就是所谓的风疹块，风团的特点就是此起彼伏，时隐时现，所以这个病就是我们俗称的“鬼饭疙瘩”。为什么叫“鬼饭疙瘩”？它有时候来了，有时候没了。这个“鬼饭疙瘩”，《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”《外科心法要诀》里非常形象地把它的这个病名和证候、病因、症状说得都非常清楚，提出了这个病，跟这个风和虚有关系。它的认识就是首先有风邪的存在，同时有虚的存在。单就这个风团的情况，我们知道风团给它一个定义就叫皮肤的一过性的水肿反应。首先是一过性的，就是说来去非常快，这个叫善行数变，符合风的特点。那么第二个是水肿性的反应，组织、皮肤的水肿性反应，我们知道任何水肿，它都有水或者湿邪的存在，因此就断定这个荨麻疹主要的致病病邪一个是风、一个是湿，风湿的这个结聚导致了荨麻疹。有风邪，有湿邪，首先呢，风和湿邪合在一块，若是风邪没有湿邪，它不会出现水肿反应；如果单是湿邪没有风邪，它不会出现这种风疹块的时隐时消、善行数变的这种特征。那么除了这个风和湿以外，荨麻疹常见的症状，有时候是苍白的，有时候是红的(有时候是鲜红的，有时候是黯红的)，有时候是肿得非常严重的，有时候这个病情比较严重，伴有发热、关节痛等等。当然，还有很多病人，可能伴有乏力、气短这样的症状。所以说核心的病机，核心的致病因素，我认为它是风湿，风湿是结聚的，风湿是共同作用的，风湿成为一个主要的致病因素。那么，依据症状的不同，比如说它是苍白的，受寒加重的，受凉发生的，那么可能除了风湿以外，还有夹寒；如果说这个症状，除了风疹块以外，皮疹表现的是鲜红的，那么这可能是夹热；如果皮疹泛发，肿胀明显，那么这个就不单是夹热了，可能还是夹毒，夹毒的病人可能还有发热、咽痛、大便干结这样的症状；还有一些病人，这个皮疹可能发生的部位相对固定，比如说腰部，还有就是病人病程比较长，那么风湿可能还夹有瘀；如果说这个病人病程比较长，同时伴有一些乏力、气短，面色苍白，那么证明有虚。简单来讲，风湿是主要的、核心的致病因素，可能伴有或者夹有寒、热、毒、瘀、虚。
对荨麻疹的这种认识依据的是它的症状，也就是说我们中医辨证治疗，首先是要辨症状。出现什么样的症状，依据症状，我们辨出来它的病因、病机、病理变化。对这种病理变化，虚实兼有的这种病机的变化，古人也有这样的看法，比如说《三因极一病证方论》就讲到了“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿”。荨麻疹，它可能跟虚跟实，跟脏腑功能失调，跟外在的致病因素都有密切的关系。
我们回顾一下教科书中怎么讲荨麻疹的，或者教科书对荨麻疹的辨证治疗的主要认识是什么。我们的教科书编写者都是这个行业里头领军的人物，教科书里把荨麻疹分作风寒型、风热型、胃肠湿热型、血虚风燥型以及冲任失调型。代表方剂无非就是风寒型，认为是风寒束表，疏风祛寒常用比如麻桂各半汤；那么这个风寒束表型，还有一些是表虚证或者营卫失和，就要用桂枝汤。第二型就是风热型，就是风热犯肺，风热在肺卫，治疗方法是疏风清热，常用银翘散或者是消风散。胃肠湿热证，一般认为这是表里同病，外有风热内有肠道的湿热，用的就是防风通圣散表里双解。冲任失调证，往往伴有月经的失调，有的时候月经量少，特别是围绝经期的妇女，她的这个冲任失调的症状还是比较多的，比如说月经量少、少汗，或者情绪不佳，那么需调摄冲任，比如说用二仙汤或者加味逍遥散，这就是调摄冲任的药物。但是，教科书给我们的这些治疗方法能不能解决目前临床所面临的问题，能不能解决这么多慢性荨麻疹的这个治疗的问题呢？我想大家的答案是非常肯定的，这个是肯定解决不了我们临床上所面临的问题。那么我们看一下现在我们面对的病人，出现慢性荨麻疹这些病人的群体，他们的主要症状，或者说引起这个疾病的可能的原因是什么？这种慢性荨麻疹的患者我们临床上看到，他们不分年龄，当然说这个中年以上的还是比较多的，但是年轻人也不少；性别，男女也不限；那么他们的症状，慢性荨麻疹的症状有的也是非常严重的，比如说这个风疹块泛发全身，有的是散在四肢，或者面部；有的患者可能受冷、受寒湿就会加重；有的运动后或者情绪激动的时候加重。所以说每个人的情况都可能不一样。我们面对的慢性荨麻疹的患者，他的症状可能是各种各样的，有的是非常严重的，有的是散在发病，有的不是很严重的，但是它的一个特点，就是说病程一般是比较长的，轻则几个月，重则数年甚至数十年。那么这么多的荨麻疹的患者，他们有一些什么共同的特征？你在临床上看到一些共同的特征性或者给我们一些共同的提示有什么呢？我想我的直观印象，就是说这样的荨麻疹患者，第一个就是他的精神压力都是比较大的。比如说有的是学生，因为学习的压力比较大；有的是工作，因为工作的压力比较大；也有的家庭的压力比较大。你问到了患者，他自己就说压力比较大，那么有的是情绪不佳，有的是睡眠不好，这样的患者非常常见的。这是第一个我们看到的共性，就是说绝大多数患者，明显的来自精神方面的压力。第二，我看到了这个慢性病的患者，绝大多数伴有一些肠胃或者消化功能不好，这样的患者也比较多，比如说有的人常伴有一些腹胀，有的人伴有大便干，或者有的伴有大便溏，有的伴有食欲不佳，有的伴有腹痛或者腹满，这样的患者也比较多。这两种情况，一个是压力大，一个是胃肠功能障碍的患者比较多。那这样给我一个提示，我就想到了慢性荨麻疹，不同于急性的荨麻疹，我们虽然说风湿是这个主要的致病因素，但是我们知道风和湿，它可以有内风也可以有外风，可以有内湿也可以有外湿。慢性荨麻疹患者的特征提示我们这种压力的增加，可能跟内风更密切相关。这个内风我们讲的是肝风，肝风它首先可能与肝热有关系，比如说患者有情绪的急躁，与这种情绪的抑郁有关系；同时也可能跟肝血的不足有关系，更多见的是肝血不足，或者是肝阴亏虚，导致了这种虚风的内动，这种情况可能更多。那么这样的患者，就伴有明显的情绪低落、睡眠不好，甚至出现头晕眼花的症状。这个肠胃功能的不好的患者，我刚才讲了症状很多，那么肠胃功能不好跟这种压力或者情志的不好有密切的关系。我们知道肝木克土，这个木和土的关系，肝郁脾虚这样的症状是非常常见的。也就是说，由于肝气的郁滞，导致了脾的运化功能失调。脾的运化功能失调，一个是它的运化食物、吸收这样的功能下降，同时，水湿的代谢也会出现障碍。因此，我个人认为慢性荨麻疹，它跟这种内风、内湿的关系更密切，而并非是外风、外湿。当然在发病的早期，是不是有外风和外湿的作用，也可能有，但是它作为一个慢性的荨麻疹，绝大多数是由内风和内湿直接引起的发病，也就是说脏腑功能的失调导致的这个疾病，而并非一个外感邪气单纯导致的这样一个疾病。因此，我在临床上，慢性荨麻疹第一号的中医证型是肝郁脾虚证。肝郁脾虚证，它的特征就是既有肝血不足引起的肝郁的症状，比如说患者有一些情绪不好，烦躁或者口干、头晕目眩这样的症状；同时有脾虚的症状，包括乏力、食纳不香、肠道大便干或者大便溏。那么慢性荨麻疹，刚才讲的肝郁脾虚证是一个最主要的中医证型，而这个证型也恰恰符合了风和湿相对应的中医证候。但是，过去包括教科书，对肝郁脾虚证都没有很好地去理解，甚至没有提出来肝郁脾虚证。而我个人认为在目前慢性荨麻疹中，80%以上的，是肝郁脾虚证，那么说这个肝郁脾虚证，当然也可以比如说夹热、夹毒、夹瘀、夹虚。肝郁脾虚证本身有虚，当然还可以出现很复杂的兼夹症状，很复杂的病机的变化。这个就需要我们临床大夫认真斟酌，认真去看，去发现一些这个复杂病机的线索，去针对性地治疗。
未完待续。
今天没有划重点。（PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）
文章内容摘自《北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿2：北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿2·慢性荨麻疹中医证治撷英》，中国中医药出版社出版，作者/张苍。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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