腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的253淋巴结清扫体会

按日本结直肠癌治疗规约中定义第253组淋巴结为：肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉之间，沿肠系膜下动脉周围分布的淋巴结。这一概念并没有给出具体的边界，大多数学者认为左结肠动脉/肠系膜下静脉内侧、肠系膜下动脉周围和肠系膜下动脉根部尿生殖筋膜表面之间的类三角形区域，是253组淋巴结的清扫范围。

本次以一例中位直肠癌为例，术前分期为cT3N1M0，行腹腔镜下直肠前切除术，就保留左结肠动脉的253淋巴结清扫策略做一总结。

自右侧打开后腹膜进入Toldt间隙，向上拓展至肠系膜下动脉根部，将动脉根部肠系膜下丛分离至层面下方，再自十二指肠下将系膜前叶打开。

自肠系膜下动脉根部打开血管鞘，沿血管鞘向尾侧裸化肠系膜下动脉。

将系膜组织左掀起，超声刀沿肠系膜下动脉向左侧清扫，上方止于十二指肠下缘，下方至腹主动脉丛神经平面以上淋巴结缔组织做彻底清扫。

清扫至肠系膜下静脉与十二指肠交界处，沿着腹主动脉层面向尾侧做部分清扫，边清扫边脉络化肠系膜下静脉头侧部分，勿损伤渐出现的左侧输尿管。

至此，向左侧掀起肠系膜下动脉，自尾侧沿着左侧输尿管向头侧清扫。

清扫至与肠系膜下动脉交叉处，继续向尾侧脉络化肠系膜下动脉，直至分出左结肠动脉、乙状结肠动脉以及直肠上动脉处，继续清扫淋巴结结缔组织。

再次提起系膜组织，沿着输尿管向头侧，自腹主动脉层面上，左侧输尿管及左侧髂腰肌右侧淋巴结缔组织向头侧清扫，勿损伤左侧输尿管组织。

清扫至之前肠系膜下静脉头侧裸化处，再沿着肠系膜下静脉将淋巴结缔组织向左结肠动脉起始处分离清扫，再自肠系膜下动脉分出左结肠动脉、乙状结肠动脉以及直肠上动脉处向左结肠动脉远端清扫，至此完成253组整体清扫。

整个253组淋巴结的清扫，要注意走层面，保护肠系膜下丛及腹主动脉丛神经，勿损伤上边界的十二指肠，以及左侧输尿管。