房颤患者在冷冻球囊消融肺静脉隔离期间或其后发生的循环衰竭是一种心脏急危重症，具有多种潜在原因，需要进行系统的检查。房颤患者冷冻球囊消融后可能出现的一些并发症包括心脏压塞、出血/血管损伤、过敏反应、艾迪生病危象（肾上腺皮质危象）、急性肺栓塞、急性肺静脉狭窄、食管损伤、窦房结动脉损伤和迷走神经反应。本文将介绍一例症状性阵发性房颤患者在冷冻球囊消融进行肺静脉隔离（PVI）期间出现严重循环衰竭的病例。患者女，76岁，既往有高血压和慢性阻塞性肺疾病，症状性阵发性房颤病史7年，接受了房颤消融治疗。肺静脉造影术显示左、右肺静脉标准解剖结构，并对每个肺静脉依次进行冷冻消融，通过一次性使用心内标测电极导管确认PVI。温度和冻结时间如下：左上PV （-43℃，180秒）、左下PV（-49℃，180秒）、右下PV（-48℃，180秒）、右上PV（-47℃，180秒）。根据常规临床实践，在开始冷冻前给予阿托品600 mcg静脉注射，以减少围手术期迷走神经事件。每次肺静脉冷冻期间，患者都会出现短暂的血压下降（80/50 mmHg，窦性心律无变化），对静脉注射液反应良好；在右下肺静脉冷冻期间，患者进入持续房颤状态（持续房颤时心率稳定在80~100次/分）。术中和术后经胸超声心动图未显示任何心包积液；在右侧肺静脉隔离期间有膈神经刺激，整个过程都很正常。消融后（从左心房拔出所有导管后），患者立即出现严重的复发性低血压（收缩压50 mmHg），对静脉注射液产生一过性反应。患者体格检查并无特别之处，股动脉入路位置较好，没有血肿迹象。随后患者出现了进一步的严重复发性低血压，最初对静脉注射液产生反应，但与意识降低和代谢性酸中毒（pH7.2）有关。患者静脉注射肾上腺素（100 mcg）以维持收缩压>100 mmHg。患者接受了6L静脉注射液(包括1单位包装的红细胞)、50 mg鱼精蛋白静脉注射液和2500单位凝血酶原复合物浓缩物来应对可能出现的急性出血事件。患者被紧急转移到冠脉监护病房，自行恢复了窦性心律。紧急进行了胸部、腹部和骨盆的CT扫描，并进行对比（图1），排除了任何出血源、食管损伤、肺栓塞和急性肺静脉闭塞，同时还排除了严重的艾迪生病危象。
患者又出现了进一步的低血压发作（收缩压50 mmHg），再次对静脉注射液产生反应。当时的心电图显示窦性心动过缓伴交界性逸搏心律，频率为30次/分，呈间歇性停搏（图2）。
图2
医生给患者静推600 mcg阿托品，并开始输注异丙肾上腺素。随后病情稳定，第二天停止了异丙肾上腺素输注，在术后第3天出院，情况良好。一个月后随访，患者状态保持良好，并且呈窦性心律。房颤消融术后低血压可能是严重并发症的潜在迹象，采用系统的检查方法可以排除多数原因。房颤消融术最常见的危及生命的并发症是心脏压塞。本例患者在手术期和手术后接受了反复的经胸超声心动图检查，显示心室收缩功能良好，无明显瓣膜异常和心包积液。导致低血压的血管并发症是房颤消融术相关的另一个常见潜在问题，包括腹股沟血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后出血。另一个需要排除的重要原因是急性大面积肺栓塞，会导致右心室扩张（本病例无此情况）。此外，患者不间断口服抗凝药物，并在手术过程中接受了肝素静脉输注。低血压的罕见重要原因包括心房食管瘘、心房心包瘘或急性肺静脉闭塞。
图3 房颤消融术后低血压患者诊断评估的建议分步方法
由于患者排除了多数潜在的、危及生命的并发症，因此严重循环衰竭考虑是继发于肺静脉冷冻消融的持续性迷走神经反应，与心率下降无关。关于迷走神经反应对PVI消融术后长期结果的机制和意义缺乏可靠研究，仍有待阐明。然而，已经发现PVI消融术后的迷走神经反应通常是暂时的和自限性的，但如果需要治疗，可以采用阿托品、异丙肾上腺素或临时心脏起搏治疗。Ven Gee Lim, Tarv Dhanjal, Sandeep Panikker, et al. Case report: Managing profound circulatory collapse post-atrial fibrillation ablation: a methodical approach. European Heart Journal - Case Reports. November 12, 2020.
