刘雁峰教授：中医药治疗卵巢功能下降有绝招
华医世
界学堂
图*北京中医药大学东直门医院刘雁峰教授
卵巢功能下降的概念
2020年华医世界年度盛典暨中医学习者大会上，刘雁峰教授为我们讲解了卵巢功能下降的西医研究进展，并详细解读了中医中药治疗本病的优势及效果，让我们受益满满。
小师妹整理了讲课内容，并附上医案2则，敬请同学们一起学习，尽快掌握中医治疗卵巢功能下降的独到方法。
卵巢功能下降是一组临床表现多样、病因复杂且进行性发展的疾病，包括隐匿期、生化异常期和临床异常期“三阶段”。
根据病情进展到不同程度的临床特点，目前提出的相关病名有：
卵巢储备功能（OR）是指卵巢皮质区卵泡生长、发育形成可受精的卵母细胞的能力。包括卵泡的数量与质量两个方面。
卵巢储备功能下降（DOR）是指月经规律的育龄期女性与同龄人相比具有低的卵巢刺激反应和生育能力。
通常包括三个方面：卵泡数量下降，（或/和）卵泡质量下降，生殖潜能的下降。
早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁之前卵巢活动衰退的临床综合征。
以月经紊乱（如停经或稀发月经）、伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。
卵巢早衰（POF）是指女性40岁之前出现闭经，伴有卵泡刺激素（FSH）水平升高（FSH>40 IU/L）、雌激素水平降低等内分泌异常及绝经症状。
意指卵巢功能的过早、完全的衰竭。
POF代表了卵巢功能衰退的终末阶段。
卵巢功能下降的原因
卵巢功能下降的病因
美国数据显示：DOR2004年患病率为19%，2011年患病率则为 26%，患病率呈增长趋势。
DOR病因复杂，其病因及发病机制尚不十分清楚。
多数文献报道认为，影响卵巢储备的原因很多。除特发性因素，其他常见因素包括：年龄、基因与遗传因素、环境因素、医源性因素、感染性因素、心理因素等。
DOR的中医概述
DOR的中医概述
中医古籍中没有与卵巢储备功能下降相对应的病名。
根据DOR患者常见的异常月经表现或生育能力下降的临床特点，该病当属于中医学“月经先期”、“月经量少”、“月经后期”、“月经先后不定期”等月经病及 “带下过少”、“不孕症”等病范畴。
病因病机：
DOR乃为肾虚为本，涉及肝脾心，兼夹气郁、血瘀、痰浊。
病机复杂，相兼为患，引起冲任二脉异常，影响女性的月经及孕产。
DOR的中医治疗
中医治疗方法有分型治疗、分期治疗，中成药治疗、针灸治疗和联合治疗的方法。
分型治疗
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1.肝郁：补肾 疏肝 理气
2.脾虚：脾肾双补、温阳健脾
3.心火：交通心肾
4.痰饮：补肾化痰
5.瘀血：补肾活血
6.肾虚：益肾养阴、温肾助阳
分期治疗
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1.行经期：活血通经
2.经间期：温肾活血 理气促排卵
3.经前期：温补肾阳 阴阳双补
4.经后期：滋阴养血
小结
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从证型分布来看，本病病机以肾虚为基础，常常兼夹肝郁、血瘀，具有虚实夹杂的特点；
不同证型的文献数量也反映了研究者对于肾虚、肝郁病机的重视。
从用药情况来看，药物以甘、温为主，辛开、苦降亦占一定比例，
药物功效既有补益肾肝、健脾益气养血之功，亦有活血理气之品，
说明本病在治疗上以补益为重，补通结合，这与本病以虚为主、虚实夹杂的病机特点一致。
医案分析1
卵巢储备功能下降
许XX，女，30岁
初诊：2020.1.10
主诉：未避孕未孕2年，宫腔镜下息肉摘除术后半年。平素月经5-7/25-30天，量、色可，有血块，伴轻度痛经、腰酸，经前乳房胀痛。
既往史：曾于2019年8月性宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术+分段诊刮术，术后病理提示子宫内膜不规则增殖。
性激素检查：2020年1月8日FSH 10.83↑，AMH 0.08↓。提示卵巢储备功能下降。
西医诊断：不孕症、卵巢储备功能下降
中医诊断：不孕
辨证：肾精亏虚，肝郁化热
治法：填精养血、滋补肝肾
处方：
熟地20g， 黄精20g ，女贞子15g ，枸杞子15g，桑寄生15g ，川断15g， 葛根15g，升麻10g，沙苑子15g ， 桑葚15g，丹参20g，郁金15g，骨碎补15g，制鳖甲20g，炙甘草9g，大枣15g，当归15g，鸡血藤15g。
服药后复诊，患者诉面部痤疮、牙龈红肿，脱发，善太息，口气重。
舌暗红有瘀点，苔薄白，舌边齿痕，脉弦。
面部痤疮、牙龈红肿、口气重提示内热较重，脱发为精血不足，善太息为肝气郁结。
继续以滋补肝肾、疏肝活血为主，稍加滋阴清热泄火（生地、麦冬、黄芩、黄连）之品。
患者2月24日查血HCG升高，提示早孕，予保胎治疗。
患者于2020年09月因羊水早破孕30W剖宫产1子，现母子健康，母乳喂养。
病例分析：
患者未避孕未孕2年，宫腔镜下息肉摘除术后。月经规律、有血块，经期轻度痛经、腰酸，经前乳胀。
结合性激素六项，西医诊断考虑不孕症、卵巢储备功能下降、子宫内膜息肉术后（子宫内膜不规则增殖）
患者舌暗红，有芒刺，脉弦滑，中医诊断为不孕，辨证考虑肾精亏虚，肝郁化热。
肾精不足，不能充养腰府，故经期腰酸；生殖之精难以正常化生，冲任、胞宫失于濡养，故见不孕；肝气郁结，失于疏泄，故经前乳胀；气滞则血行不畅而成瘀，故月经有血块。气滞血瘀，郁而化热，故见舌暗红，有芒刺；脉弦滑亦提示气机郁滞、郁热内生。
患者就诊时处于月经第5天，经期即将结束，经后期即将开始，此时血海空虚，阴血渐生，治疗上顺势而为，以填精养血、滋补肝肾为主，稍佐解郁、活血以防滞腻。
医案分析2
卵巢储备功能下降
吴XX，女，39岁。
主诉：月经量少3月，不良孕产史1次（自然流产）。
既往史：甲亢、高血压病史，既往2次人工流产史。G3P1。
现病史：月经4-5/25-28天，量少，色黯红，有血块。平素手脚起湿疹，大便前干后稀。
性激素检查：2019年6月，FSH/LH＞2。提示卵巢储备功能下降。
西医诊断：卵巢储备功能下降
中医诊断：月经过少
辨证：肾虚肝郁
治法：填精养血、解郁活血
2019年6月19日处方：
熟地20g，黄精20g，女贞子15g，枸杞子15g，桑寄生15g ，川断15g，葛根15g，升麻10g，盐知母12g，玉竹15g，骨碎补15g，制鳖甲20g，山茱萸15g，白芍15g，郁金15g，蒲公英15g，生甘草15g 大枣15g。14付
服药后复诊，因患者高血压、脉弦，肝阳上亢、肝火内动较明显，在前方基础上加磁石、石决明、白蒺藜、黄芩等加强平肝、清肝之力。
B超检查：7月24日提示子宫肌瘤（1.9×1.5cm）。为瘀血内结，日久成癥之象。在前方填精养血、解郁活血、平肝清肝的基础上，加通络、散结、消癥之品。
汗出、血压波动改善后，出现湿疹复发、腹胀情况，加行气、健脾、燥湿之品。
2019年9月7日复查性激素六项，FSH/LH＜2，较前稍有好转。
继续以填精养血、解郁活血为基本治法，根据患者症状及舌脉变化，间以磁石、石决明、黄芩、夏枯草等平肝泄火，苏梗、香附、陈皮等理气消胀，生地、麦冬滋阴清热。
患者拟行IVF-ET，2019年12月开始注射达菲林。
2019年12月查AMH 0.92↓，提示卵巢储备功能稍差（患者年龄较大）。
2020年1月促排后取卵4枚，未配成功。继续予中药滋补肝肾、疏肝活血、平肝清热。
2020年3月6日，患者停经37天后发现怀孕，予保胎治疗。
病案分析
患者月经量少，自然流产1次，甲亢、高血压病史。
结合性激素检测结果，西医诊断考虑：卵巢储备功能下降、不良孕产史、甲亢、高血压。
患者月经量少，血色黯红，有血块，时有腰酸，易出汗，手脚湿疹，舌暗，苔薄白，舌边齿痕，脉弦缓。
中医诊断为月经过少，辨证考虑肾虚肝郁。
患者既往2次人流史，肾精损耗，腰府不充，故腰酸；
精不化血，冲任、血海、胞宫失养，则月经量少，胎元不固而流产；
阴精匮乏，肝血不足，肝阳易亢，则血压不稳定，容易汗出；
肝体不足，肝用失常，疏泄失职，气机郁结，则脉弦缓；
气滞则血瘀，血虚亦血瘀，故见月经色黯、有血块，舌质黯；
肾虚肝郁日久，先天不能奉养后天，肝气不能疏泄脾土，脾虚失于健运，故见舌边齿痕，易发湿疹。
治以填精养血、解郁活血，同时注意滋阴清热，柔肝潜阳，健运脾胃。
目前，卵巢功能下降的西医学病因不确定、临床疗效不显著。但DOR属于中医临床月经病、带下过少、不孕症，并且治疗效果极佳。
通过今天的学习，你对DOR的中医诊疗掌握了多少？
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北京中医药大学赵进喜教授
北京中医药大学刘雁峰教授
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