非整倍体NIPT筛查结果异常原因及其后续处理
来源：Samura O, Okamoto A.Causes of aberrant non-invasive prenatal testing for aneuploidy: A systematic review[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2020, 59(1): 16-20.
整理：出生缺陷咨询工作站
日期：2021年1月25日
NIPT被广泛用于胎儿常见染色体非整倍体的产前检测。然而，作为筛查试验，NIPT检测结果存在假阳性和假阴性风险，甚至可因胎儿DNA浓度低、母体基因组异常和测序DNA不足而出现无结果(no-call)的情况。
如果NIPT结果阳性，后续应提供进一步的诊断性检测，因此孕妇对假阳性结果并不意外；但因为NIPT无结果以及假阴性的情况都非常罕见，所以孕妇通常会没有心理准备，掉以轻心。当NIPT结果呈阳性或无结果时，还可能出现不属于检测目标疾病的意外发现。这种情况对于医务人员和患者双方都是预料之外的。
不同研究报道的NIPT无结果（no-call)发生率在0.32-5.4%之间，这一变异可能与研究人群的肥胖率有关。胎儿DNA浓度随母体体重和BMI的增加而下降。此外，21三体胎儿的DNA浓度高于13或18三体，这也可能是21三体的NIPT阳性预测值高于13或18三体的原因之一。
初检失败后复检成功率与母体体重和初检时的DNA浓度（FF）密切相关。日本一项研究发现，初检时FF过低占所有初检失败病例的19.6%，复检成功率为64.9%。如果NIPT结果由胎儿DNA浓度过低所致，可以等待一段时间复检；但如果时间不允许，应进行侵入性检查。
NIPT无结果的常见原因包括DNA总量和/或胎儿/胎盘DNA含量不足、胎儿浓度分数(FF)过低以及DNA测序和/或比对片段不足。其中FF过低的比例高达50%，为最常见的原因。其他原因包括母体自身免疫病、母体使用肝素和双胎之一消失，具体分析如下：
（如自身免疫性血小板减少性紫癜和系统性红斑狼疮）。这一情况可能导致FF过低。因为炎症反应会促使母体细胞释放的cfDNA增多，而且T细胞凋亡和DNA甲基化异常可导致血液去甲基化DNA增多和DNA片段变短。
孕妇注射肝素，胎儿cfDNA减少，但富含CG的胎儿cfDNA增多。肝素可结合母体白细胞诱导凋亡，使血浆母体的cfDNA增多。由于肝素半衰期短，所以当肝素浓度降至较低水平时采血可减少其对检测结果的影响；如果第一次采血时已服用肝素，复检时可停用肝素。
约有一半的流产和胎儿染色体异常有关。如果是双卵双胎，存活胎儿核型正常而死亡胎儿染色体异常。在流产胎儿胎盘未被完全吸收时，胎盘向母体血液释放的cfDNA可能影响NIPT结果。
如果NIPT无结果的原因不符合以上任何一种情况，原则上应当进行诊断性检测而非复检。在超声提示异常的情况下，联用核型分析和微阵列分析可以提高诊断准确性。
NIPT所分析的胎儿DNA来自母体血液中的胎盘滋养层凋亡细胞。因此NIPT结果与胎盘基因型一致（分析准确性）不一定表示其和胎儿基因型一致（临床准确性）。但临床的敏感性/特异性比检测分析的敏感性/特异性更重要。
NIPT假阳性结果产生的原因
当胎盘嵌合但胎儿正常时，会产生NIPT假阳性结果。CPM通常经CVS发现，发生率约为1-2%，其中X单体和13三体嵌合的发生率高于21或18三体。
当死胎为非整倍体时，双胎之一消失可导致NIPT假阳性结果，因为胎儿死亡后数周胎盘会持续释放DNA。
取外周血淋巴细胞进行核型分析可以诊断母体嵌合。对患者进行教育和咨询时应当告知患者NIPT可能检出母体的染色体异常。
由于判定阳性结果的阈值问题，有1-2/1000的假阳性结果为偶然现象。
CPM。当嵌合胎盘的正常细胞比例高而胎儿核型异常时，会产生NIPT假阴性结果。目前有这种报道的仅有13和18三体，而无21三体。假阴性结果产生机制见图1。
母体输血。如果孕妇移植或输血的供者为男性，NIPT可能将女性胎儿性别误判为男性。
恶性肿瘤在孕妇人群中的发生率约为1/1000。恶性肿瘤可能伴有染色体异常，约占所有NIPT假阳性病例的15%，可能是导致NIPT假阳性结果或无结果的原因之一。NIPT假阳性病例经常报道的恶性肿瘤包括神经内分泌肿瘤、血管肉瘤和小细胞癌，发生率约为1/10000；其他还包括白血病和淋巴瘤等血液系统疾病、结肠癌或良性肌瘤。如果NIPT阳性结果和侵入性诊断结果不符，需警惕母体恶性肿瘤，但目前尚不明确如何对此类患者进行适当的临床评估。
NIPT通常采用大规模平行测序(MPS)技术，除21、18和13三体等目标疾病外，还可报告其他次要的染色体异常发现。
如孕妇有以下情况：双胎之一消失、母体恶性肿瘤或注射肝素，可能出现NIPT无结果（no-call) 情况，因此应当在检测前将这种情况告知孕妇并提供遗传咨询。假阳性和假阴性结果可能由胎盘因素而非检测平台造成。告知孕妇cfDNA来源于胎盘，以使她们对NIPT的效能和局限性有清楚的认识。如果NIPT结果为阳性，需要进一步进行诊断性检测。
表1.NIPT结果异常的原因
图1.NIPT假阳性和假阴性结果的发生机制
受精时染色体正常的受精卵可能在多次细胞分裂过程中发生染色体异常。
A.胎儿胎盘都正常。B.2/4细胞期至桑椹期发生染色体异常，胎儿和胎盘均为嵌合体。C.囊胚期滋养外胚层（或者桑椹期）发生染色体异常，胎盘为嵌合体（胎盘局限性嵌合体）但胎儿正常，NIPT结果为假阳性。D.桑椹期发生染色体异常，胎盘染色体异常但胎儿正常，NIPT结果为假阳性。E.囊胚期内细胞团为染色体嵌合而滋养外胚层正常，胎盘正常但胎儿为嵌合体，NIPT结果为假阴性。