H反射的操作规范及临床应用
1
H反射的传导通路
H反射的名字来源于Paul Hoffmann。H反射与F波不同，它是一个真正的反射，具有感觉传入、突触和运动传出段。与几乎所有运动神经都能诱发出的F波不同，H反射的分布更为局限。新生儿H反射广泛存在于运动神经中，但两岁以上时，只能通过刺激胫神经诱发。虽然有从股神经记录股四头肌和从正中神经记录桡侧腕屈肌获得H反射的技术，但这两种技术都有明显的局限性。
H反射是脊髓的单突触反射，反射弧的传入部分起自于肌梭的Ia类纤维，冲动到达脊髓的前角细胞经突触联系后，其传出部分由较细的α运动神经纤维组成。在从阈下刺激到次强刺激这一强度范围内，H反射的波幅逐渐增高。当电流进一步增大时，H反射的波幅逐渐减小而M波逐渐增大。当刺激强度达到可以诱发出最大M波时，H反射消失，为F波所取代。故诱发H反射的最佳条件，应该是最大程度的兴奋Ia类纤维，而又没有足以兴奋全部运动纤维出现典型的M波。
低刺激强度时(左图)，Ia感觉纤维被选择性激活，出现H反射而没有引出运动电位(M波)。随着刺激的增加(中图)，更多的Ia感觉纤维被激活，部分运动纤维也被激活，会出现一个波幅较低的M波，这种反向电压会在近端和下行的H反射相碰撞抵消。随着刺激强度的进一步增强(右图)，感觉纤维和运动纤维都被更高程度的激活，而较高的运动刺激导致M波逐渐增大，随着碰撞程度的增加，H反射逐渐减小。
2
H反射的检测方式
参数设置
滤波：20Hz-10kHz
灵敏度：0.5mV/D
扫描速度：10ms/D
脉冲电流时程：0.5-1ms
记录时长：100ms
本实验室常用的参数设置和操作界面见下图
操作方法
患者俯卧位，踝部用毛巾卷支撑，嘱患者下肢完全放松。刺激电极阴极置于腘窝中部偏外侧以兴奋胫神经，阳极置于远端。记录电极、参考电极和地线的位置请参考下图。既往有学者研究H反射记录的最佳位置如图，画一条直线连接腘窝和跟腱，然后将这条直线8等分，最佳的位置是在远端的第五或第六节。这个位置大约在比目鱼肌与腓肠肌两个腹部交汇处的远端两到三个指宽处。参考电极可以选择置于跟腱或比目鱼肌。如果置于跟腱则为三相波，如果置于比目鱼肌则为双相波。
从零开始逐渐缓慢的增加刺激量，刺激频率不宜超过2秒1次。观察30ms左右的位置是否有波形出现，H反射出现后可适当放慢刺激量增加的程度，记录到H反射逐渐增大，M波出现后H反射逐渐减小至消失后在几乎相同位置被F波替代的完整过程。
可以通过把所有记录到的波形叠加的方式，标记H反射的潜伏期。波形为三相波，打标的位置应在正相波偏离基线处。
除了下肢胫神经的H反射，还可以通过在肘窝刺激正中神经，在桡侧腕屈肌记录到H反射，但上肢H反射的出现率较低，临床上不用来作为常规检测。
3
H反射的判断标准
国内外不同实验室采用的标准不同，潜伏期是H反射检测中最有价值的判定指标，我们实验室的标准为H反射潜伏期的正常值上限为30-35ms，潜伏期侧间差一般在1.5ms以内。不过潜伏期与身高相关，也可以参考国外研究者制定的潜伏期与腿长和身高的关系图。
R.I., Johnson, E.W., 1974. Standardization of the H-reflex and diagnostic use in S1 radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 55, 161
Lachman, T., Shahani, B.T., Young, R.R., 1980. Late responses as aids to diagnosis in peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 43, 56, courtesy of the BMJ Publishing Group
H反射的波幅在人群中差异很大，故波幅没有具体数值标准，H反射未引出提示存在异常（在老年人并不绝对随年龄增长H反射引不出的比例逐渐增加，请结合临床再下结论），也可通过同一位患者左右对比波幅相差超过一半判断波幅明显低的一侧可能存在异常。也有研究者认为可以将H反射的最高波幅与M波的最高波幅进行比较，计算H/M比值，认为该值应≤50%。H/M比值是前角细胞兴奋性的一个粗略评价指标，上运动神经元病变的H/M比值通常会增高。
4
H反射的临床意义
除了常见的胫神经病、坐骨神经病、腰骶丛神经病时H反射可出现异常，H反射的异常可能是GBS综合征早期的唯一所见。在糖尿病性、酒精性、尿毒症性和其他各种原因导致的多发性周围神经病中，H反射也可表现为消失或潜伏期延长。同时腓肠肌的H反射还是S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的潜伏期延长或波形缺失，提示S1神经根病变。而对于中枢神经系统损害，H反射的异常可以表现为其分布的异常，即在腓肠肌与桡侧腕屈肌以外其他部位（特别是胫前肌）引出H反射，可以间接提示上运动神经元病变的存在。以上所有考虑在得出结论时请紧密结合临床。
5
H反射的图形分析
1
· 双侧潜伏期均在正常范围，波形分化良好，结果提示双侧H反射未见异常
2
· 潜伏期虽均在正常范围，但放在相同灵敏度下可见右侧波幅较左侧明显降低，需结合临床进一步判断
3
· 随着刺激量的逐渐提高，M波逐渐增大F波出现，F波前未引出波幅由小变大再变小的正-负-正三相的H反射，结果提示双侧H反射未引出，需结合临床