(二)小承气汤——阳明腑实,阳亢伤阴,脱肛

2阳明腑实——许叔微医案

市人张某,年可四十。病伤寒,大便不利,日晡发热,手循衣缝,两手撮空,目直视急,更三医矣。皆曰:伤寒最恶证也,不可治。后召予,予不得已往诊之。曰:此诚恶候,染此者十中九死,仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。况经吐下,难于用药,漫以药与,若大便得通,而脉强者,庶可料理也,遂用小承气汤与之。一投热大便通利,诸疾渐退,脉切微弦,半月得,。[《伤寒九十论?证八十六)]

按语:阳明腑实重证。腑实内结,浊热上攻,神明被扰,则目直视急,两手撮空。又经吐下,故宜小承气通便泄热而愈。《伤寒论名医验案精选》

3外感病实——范文甫医案

陈君,伤寒,热盛多汗,便秘谵语,舌黑中有裂纹,脉沉数,证殊不轻。

生大黄9g,川朴9g,枳实9g,生地黄24g,麦冬9g

二诊:病势大减,大便得下,谵语止。

生地黄24g,麦冬9g,元参9g。善后

出处:《近代名医学术经验选编?范文甫专辑》。《经方一剂起沉疴》

4阳明腑实——施沛医案(明末)

太学施原廓乃仆,患伤寒,身热谵语,手足厥冷。原廓召余诊,寸口脉沉紧,舌上白苔,胸满。脉法沉为在里,紧为宿食。病属阳明实热,宜小承气下之。《伤寒论》曰:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气主之。予曰:不知者见其脉沉而若伏,手足厥冷,便作阴证治矣。主人曰:顷一医先诊,谓是阴证,方乃理中汤,用参附各五钱,何二君之见相反若是耶?予曰:二方所系生死在反掌间,岂堪误投?病者之子不无狐疑,乃卜之,占者曰:承气吉。遂服之,下后果愈。出处:《云起堂诊籍》。《经方一剂起沉疴》

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5燥土克水病(少阴病)——孙兆医案(北宋)

东华门窦大郎,患伤寒经十余日,口燥舌干而渴,心中疼,自利清水,众医皆相守,但调理耳,汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰:伤寒邪气,害人性命甚速,安可以不次之疾投不明之医乎?召孙至,曰:明日即已,不可下,今日正当下。遂投小承气汤,遂大便通,得睡,明日平复。

众人皆曰:此证因何下之而愈?孙曰:读书不精,徒有书尔。口燥舌干而渴,岂非少阴证?少阴证固不可下,岂不闻少阴一证,自利清水,心下痛,下之而愈。仲景之书明有是说也。众皆钦服。出处:《名医类案?伤寒》卷一。《经方一剂起沉疴》

论:本条医案,就是阳明病,但医案只说对了一半。是阳明病实,伤克少阴之证,故少阴篇又言少阴病。燥土克水,是为五行之理。伤寒病理,是土病燥实,是为克水,土不病实,而所克水者,只为顺也。就是少阴负趺阳者,为顺也。土病燥热,实则克水,伤及少阴,故提纲言少阴病。此是土负水盛证。

少阴四十二,少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

少阴之经,循喉咙而挟舌本,燥土克水,阴液枯焦,故口燥咽干。肾水被烁,故当急下。此与阳明发热汗多章义同。

此下三章,皆少阴负趺阳之太过者。少阴固宜负趺阳,而负之太过,则肾水涸竭,亦必至死,故急下阳明,以救少阴。少阴三承气证,即是阳明急下三证,以其伤在少阴,故又列之少阴篇中,实非少阴之本病也。

少阴四十三,少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。  肝主疏泄,故见自利。青为木色。厥阴之经,布胁肋而贯膈,脉循心下,经脉燥急,故痛作焉。厥阴之经,循喉咙而环唇,风动津耗,故口干燥。燥土克水,水涸则木枯,木枯则风动,肾水愈消,更当急下。此与阳明目中不了了章义同。

少阴四十四,少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。

脾病则陷,陷则脐以下胀,胃病则逆,逆则脐以上胀。太阴之腹胀,则湿盛而便利,阳明之腹胀,则燥盛而便结,腹胀而不大便,是阳明燥盛而烁脾阴也。燥土克水,水涸而脾精枯槁,戊己合邪,以临残阴,水愈不支,更当急下。此与阳明发汗不解,腹满痛章义同。

急下之三证,三阴俱伤,非第少阴,而悉属之少阴者,《素问·上古天真论》:肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,肾水者,脏阴之根本也,故五脏亡阴之证,皆属之少阴。

6阳明腑实证——聂惠民医案

秦某,男,2.5岁。1988年8月初诊。代述:大便四天未行,哭闹不止,腹胀满,不欲进乳、食,夜卧不安,指纹略紫,苔淡黄,证属热结气滞而致,阳明腑实证,宗小承气汤化裁,行气通腑为治。方用:熟军4克,川朴5克,炒枳壳4克,鸡内金10克。水煎服,进药二剂,诸症皆除。《聂氏伤寒学》

7阳亢伤阴(典型)——范文虎医案

一妇人,有孕病伤寒,大便不利,日晡大热,两手撮空,直视而喘,已更数医。邀余治之,余曰:“此九死一生者也。仲景虽有详论,而无治法。况前医已经吐、下过,用药更难矣。”病家哀求之。余曰:“勉强施救之,若大便得通,脉能翻弦,或有可救。”乃与小承气汤一剂。药后,果大便通利,诸恙渐瘥,脉亦转弦。治之半月而愈。前医者为洪醉醮先生。

问曰:“先生微下而脉弦,决其可治,从何得之?'余曰:'仲景不是云乎:?循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热语,大承气汤主之。.'余故以承气汤下之。以其已经下过,因而以小承气汤微微下之。果然,下后而脉弦,故许其可治也。”病愈后,产一女孩。摘自:贝时英,张子久,张迪蛟,范文虎运用攻下法经验[J].辽宁中医杂志,1983,3:33.《经方治验消化病》

8胃热便结——刑锡波医案

尹某,男,25岁,工人。病史:下腹部胀痛两个月,近1周加剧,恶心,呕吐,发热。患者经常高温作业,汗出过多,大便干燥,常每四五日1行,下腹满,胀闷,食欲减少,烦躁不得卧。脉沉滑有力,舌质红,苔薄黄。X线钡剂灌肠检查:可见充盈钡剂的袋状突出,诊断为结肠憩室炎。辩证:胃热炽盛,燥屎初结。治法:泻热通便,破滞除满。处方:

生大黄15克,枳实12克,厚朴10克。

连服2剂,泻燥屎甚多,继又泻稀便4次,热退神安,但腹胀如故,嗳气不食,脉缓而濡,腹部喜按,叩之呈鼓音。此为脾虚作胀,积食停滞,拟健脾以除虚胀,治当攻补兼施,枳术丸加减治之。

处方:炒白术24克,生山药15克,枳实12克,茯苓12克,厚朴10克,青皮10克,紫豆蔻10克,大腹皮10克,菜子10克,二丑面6克,木香6克。

服药10剂,腹胀减轻,饮食恢复,痞闷已消,诸症均消。嘱患者注意调养,1年来大便一直正常,腹胀未再复发。

按;本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热,厚朴行气宽中,枳实破结除满。本方泻下作用较慢,适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚,燥热次之的证候。

本方与调胃承气汤相比,调胃承气汤以治胃肠燥实为主,痞满不甚,故不用枳实、厚朴以行气破滞,只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主,爆燥不甚,故不用芒硝软坚润燥,只用枳实、厚朴破结除满。《刑锡波医案集》

论:本案胃热便干,沉滑有力,为何药后又泻稀便4次,是药之余力,还是本虚而胃肠壅满?为何腹胀,嗳气不食,脉缓而濡,反是一派湿象?实则实治,泄实之后,反变为虚,此是何义?观承气汤医案,善后都是生脉饮,竹叶石膏汤,或生地滋阴之类,此善后用枳术丸,有点不合承气汤医案,此用善后加减,也是虚证,也是胃腑热而湿旺之诊?

9脱肛——刘和章医案

李某,女,8岁,1991年8月3日初诊。其父代诉:患儿自1990年患痢疾后,大便经常不通畅,排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重,行走时肛门亦脱出。微烦,小便数,午后潮热,口渴,大便秘,脘腹痞满。观其形体壮实,询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红,肛门脱出、红肿,舌红、苔黄,脉实有力。证属气滞腑实型,治宜降气通便。方用小承气汤加减:

枳壳10克,槟榔、大黄(后下)各8克,厚朴5克。水煎服。

3剂后,大便通畅,脱肛减轻,原方去大黄,再进10剂后,脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物,保持大便通畅。随访半年,未见复发。[新中医1993,(2):44]

按:脱肛见证,并非全为气虚下陷。因于腑实热塞,络伤气滞者,亦可见之。其证必有便秘而无泄泻,必形实而无神疲,必脘腹胀满而无小腹下坠,必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实,方可使肠道气机通畅,而肛脱自回。《伤寒论名医验案精选》

10老年便秘——聂惠民医案

杜某,男,63岁。1997年5月初诊。患习惯性便秘三年,时轻时重,常服通便之成药调理。近日便秘加重四五日末行,伴有腹胀不适,口干唇燥,食纳不佳,脉沉弦细,舌尖红,苔薄中心淡黄。证属:年老体弱,屡屡通便,津伤燥生,而致津亏便结。宗《温疫论》之承气养营汤,以滋阴养血,泻热通便之法,用小承气汤加味,处方:炒枳实10克,川朴10克,熟军6克(后下),当归12克,大生地10克。水煎温服,进药三剂,便通胀除。前方减熟军之量,继进七剂,便秘缓解。《聂氏伤寒学》

11燥屎腹胀——李士材医案(

王月怀患伤寒三至五日,下利不止,懊恼腹胀,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。士材诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之。果下结粪数枚,利遂止,懊恼遂安。(《广东中医》1963年6期封底)《经方研习》《经方一剂起沉疴》

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