中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识
本文原载于《中华神经科杂志》2016年第7期
作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位[1]。在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。
一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表
1．改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile，表1)：
表1 改良的弗明汉卒中量表(男性、女性)
弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf等[2]于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。由于血压水平受药物治疗的影响较大，D'Agostino等[3]根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险积分规则进行调整后，建立了改良的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能力。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病风险[曲线下面积(AUC)：男性0.726；女性0.656]，但在一定程度上高估了研究人群的实际卒中发病率[4]，同时由于量表中缺乏一些重要的卒中预测因素，可能存在一定局限性。国内学者也建立了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风险评估量表，但未获广泛应用[5,6,7]。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中量表)进行卒中风险评估[8]。
2．汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：
表2 汇集队列方程
汇集队列方程运用在线计算器或手机软件(http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0.713，女性0.818)。2014年美国卒中一级预防指南建议使用汇集队列方程计算未来10年ASCVD发生风险，对风险超过10%的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生[9]。2014年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度，如对不伴临床ASCVD及糖尿病，且低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在70～189 mg/dl的40～75岁个体，当其10年ASCVD风险≥7.5%时可考虑启动中高强度他汀治疗，而对年龄40～75岁不伴临床ASCVD且LDL-C在70～189 mg/dl的糖尿病患者，当其10年ASCVD风险≥7.5%时应启动高强度他汀治疗，否则，应启动中等强度他汀治疗[10]。汇集队列风险评估方程自发表至今也存在一定争议，部分外部人群验证显示该风险评估模型可能会高估ASCVD风险[11]。
3．卒中风险计算器(Stroke Riskometer)：
卒中风险计算器由新西兰AUT大学的学者于2014年提出(http：//www.world-stroke.org/education/stroke-riskometer)[12]，可利用手机软件进行操作，用于预测20岁以上人群的5年及10年卒中发生风险，同时兼具卒中教育功能。该模型的预测因子包括年龄、性别、收缩压、降压治疗、糖尿病、心血管病史、吸烟史、心房纤颤、左室肥大、卒中或心脏病家族史、饮酒史、压力、低体力活动、腰臀比、非白种人、饮食、认知障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、体重指数、腰围等。该模型验证人群包含9 501名社区健康人群(来自新西兰、俄罗斯、荷兰三国)，累积随访80 308人年，共有752例卒中事件发生，结果显示卒中风险计算器能较好预测未来5年卒中发病风险(AUC：男性0.74；女性0.715)。目前基于智能手机APP的针对该评估工具的验证正在全球范围内进行[13,14]，国内研究者也参与其中[15]，将进一步评估其应用价值并加以完善。
4．心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表：
CHADS2量表(表3)是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表。CHADS2量表由Gage等[16]于2001年对美国心房颤动研究(Atrial Fibrillation Investigators，AFI)评分系统和卒中预防及心房颤动研究(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)评分系统进行结合并改良后提出，该评分的预测价值在多个人群中得到验证[17,18]。2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)心房颤动指南及2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会(ACCF/AHA/HRS)心房颤动指南等建议使用CHADS2量表评分对非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险进行分层[19,20]，其中0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。
表3 CHADS2量表
2010年Lip等[21]通过对欧洲心脏调查中心1 089例心房颤动患者的研究对CHADS2量表进行改进，推出了CHA2DS2-VASc量表(表4)。该量表预测卒中风险与CHADS2量表相比并无太大优势，但Olesen等[22]及Van Staa等[23]分别在英国及丹麦的心房颤动患者中对该量表进行验证，并证实CHA2DS2-VASc量表更易于识别真正低危的心房颤动患者。2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南推荐应用CHA2DS2-VASc量表评分代替CHADS2量表评分用于估计非瓣膜性心房颤动患者的卒中危险，0分为低危组，可不给予抗栓治疗；1分为中危组，可不抗栓或使用1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，推荐使用口服抗凝剂治疗[24]。
表4 CHA2DS2-VASc量表
CHADS2量表简单易行，可操作性强，能够筛选出需要抗凝治疗的对象，CHA2DS2-VASc量表则有利于筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的心房颤动患者。但由于CHA2DS2-VASc量表临床操作较CHADS2量表复杂，在一定程度上限制了其应用。
HAS-BLED量表为预测接受抗凝治疗心房颤动患者出血风险的量表(表5)。于2010年在欧洲心脏调查数据库基础上提出，研究发现随着HAS-BLED量表评分的增高，心房颤动抗凝患者的年出血率逐渐增加[25]。当HAS-BLED量表评分≥3时提示出血风险较高，但不应将其视为抗凝治疗禁忌证。该评分在不同的国家及人群中得到验证[26,27,28]。2010年欧洲心房颤动患者治疗指南及2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南均推荐使用该评分评估抗凝治疗患者的出血风险[24,29]。2010年Pisters等在提出HAS-BLED量表时，还提出CHADS2和HAS-BLED量表联用可更好地指导心房颤动患者卒中风险分层及抗凝药物应用，对于CHADS2量表评分≥2的使用口服抗凝药的心房颤动患者，当HAS-BLED量表评分>CHADS2量表评分时，风险大于获益[22]。如何更好地将CHADS2、CHA2DS2-VASc量表评分及HAS-BLED量表评分结合，以更加准确地评估患者的获益与出血风险，需要进一步的临床研究解决。
表5 HAS-BLED量表
专家共识：(1)建议选择改良的弗明汉卒中量表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一种工具进行脑卒中发生风险的评估。(2)推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc量表评估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2-VASc量表较CHADS2量表更有利于识别真正低危患者。(3)推荐使用HAS-BLED量表评估心房颤动患者抗凝治疗的出血风险。(4)应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中一级预防风险评估工具。
二、缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防风险评估量表
缺血性脑卒中及TIA后卒中复发风险高，早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。常用的复发风险评估工具包括ABCD评分系统(表6)、Essen量表(Essen Stroke Risk Score，表7)和卒中预测工具-Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument Ⅱ，SPI-Ⅱ，表8)。
表6 ABCD评分系统
表7 Essen量表
表8 SPI-Ⅱ量表
1．ABCD评分系统：
2005年Rothwell等[30]在OSCP(Oxfordshire Community Stroke Project)研究(纳入209例疑似或者确诊的TIA患者)中提出总分为6分的ABCD评分系统以预测TIA后7 d内卒中的风险。2007年Johnston等[31]在4 809例TIA患者中对ABCD评分系统进行了验证，并将糖尿病史加入ABCD评分系统中，提出ABCD2评分法，与ABCD评分系统相比(AUC 0.62)，ABCD2评分法具有更高的预测价值(AUC 0.83)，并在此后多项研究中得以进一步验证[32,33,34]。2010年Merwick等[35]使用欧洲和北美的多中心数据库(共3 886例患者，其中2 654例推论人群，1 232例验证人群)，在ABCD2评分法基础上增加了TIA病史，提出ABCD3评分法，较ABCD2评分法的预测价值提高。2013年在中国人群(321例TIA患者)的验证也显示类似结论[36]。此后Merwick等[35]在ABCD3评分法基础上又加入同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI上出现高信号，提出了ABCD3-Ⅰ评分法，进一步提高了TIA后早期脑卒中风险预测的准确性。2013年在239例中国TIA患者中的验证研究显示ABCD3-Ⅰ评分法(AUC 0.825)的预测价值优于ABCD2评分法(AUC 0.694, P<0.001)，适用于中国TIA人群的风险评估[37]，但该评分法对影像要求较高，更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。
2．Essen量表：
Essen量表是一个简便、易于临床操作的9分量表，该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对比用于缺血事件高危患者的国际多中心随机双盲试验(CAPRIE研究，1996年)。CAPRIE研究入组19 185例动脉粥样硬化疾病患者(包括缺血性卒中、心肌梗死和症状性周围动脉疾病)，平均随访1.91年，亚组分析提示，随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分≥3分的患者，年卒中复发风险>4%，氯吡格雷效果优于阿司匹林[38]。国内的验证研究(纳入11 384例急性缺血性卒中或TIA患者)显示Essen量表预测卒中复发的AUC为0.59(95% CI 0.58～0.60)[39]。一项系统评价纳入11个关于Essen量表的研究结果显示其预测卒中复发的AUC为0.60(95% CI 0.59～0.62)[40]。
3．SPI-Ⅱ量表：
Kernan等[41]在1991年提出了SPI-Ⅰ用以评估卒中患者的长期复发风险。该预测工具的危险因素包括：年龄>65岁、糖尿病、重度高血压、本次事件为卒中而非TIA、冠心病。2000年Kernan等在原SPI-Ⅰ量表的基础上调整了各危险因素的赋分权重并增加充血性心力衰竭及脑卒中病史两个危险因素，提出了SPI-Ⅱ量表，结果显示随访2年时卒中复发或死亡的风险随评分的增高而增加，AUC值为0.63 (95% CI 0.62～0.65)[38]。国内的验证研究显示SPI-Ⅱ量表预测卒中复发的AUC值为0.59(95% CI 0.58～0.61)[42]。一项纳入10个关于SPI-Ⅱ量表相关研究的系统评价显示其预测卒中复发的AUC值为0.62(95% CI 0.60～0.64)，与Essen量表预测作用相近，二者对缺血性卒中复发风险的预测作用有限[40]。
专家共识：(1)推荐使用ABCD2评分法或ABCD3-Ⅰ评分法对TIA患者进行卒中风险评估；由于较高的影像要求，ABCD3-Ⅰ评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。(2)推荐临床应用Essen量表或SPI-Ⅱ量表评估缺血性卒中患者长期复发风险，但二者的预测作用有限。(3)应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中/TIA二级预防风险评估量表。
执笔 许予明