疾病科普（2020.12.13）：16岁的帅小伙，他的右肺去哪了？
金华的某A，今年才16岁，178厘米的高个子，体重62公斤，阳光帅气，在某高中上高二，上星期说有隐隐胸痛，主要在右侧，跑步时明显，父母让其多休息，先别剧烈运动看看。也没有什么改善，到了昨天早上，疼痛更明显了，父母把他带到市区某医院拍了胸片：
咦！他的右肺呢？左边肺有明显的肺纹理，中间白白的是心脏，右侧与左边比，透亮度特别高，以下图虚线范围内就没见到肺组织：
只见肋骨不见肺！他的肺在哪里呢？小伙伴们发现了吗？
蓝色箭头所指的就是被压缩到纵隔的肺组织，几乎就与脊柱重叠了。一眼就知道，这是右侧气胸，也就是肺破了！一边的肺破了全部被压到一边去了，怎么不气闭胸闷呢？年轻呀！只有左肺工作，他也能耐受日常生活，但你让他跑步干活试试，肯定有影响。
他妈妈是我们医院一护士长的同学，找到了我，来医院后连夜给他放了一根胸管（很细的，引流专用的，不痛些），并完善必要的准备与检查后今天上午为其进行了“单孔胸腔镜下肺大泡切除术”，只在其右侧胸壁开了一个约2-2.5厘米的孔，几分钟就完成了手术，估计今天傍晚或明天早上就可以拔管，明天下午或后天早上便可出院，甚至回学校上课。
上图示进胸后见到右肺尖部们成簇的肺大泡，相互融合，旁边还有个较小的（均绿色箭头所示）
上图示切除肺大泡以后，黑色箭头示切割缝合器的钉子，钉合牢靠，闭合良好
上图示切下的肺大泡以及其下部分正常肺组织（切到正常肺组织处）
气胸到底是什么病？
气胸在民间通俗的说，就是肺破了！包括外伤性的气胸、自发性气胸，还有食管胸膜瘘导致的气胸，甚至极罕见胸膜腔产生细菌导致的气胸。自发性气胸又有原发性与继发性之分，没有基础疾病，年轻人，特别是瘦高个突然发生的，基本上都是肺大泡破裂导致的原发性气胸，而患有慢支肺气肿，肺质地慢慢变差，以致形成很肺大泡，并破裂的则是继续性的，处理上相对棘手一些，以后有机会再分享。今天我们教大家来看看怎么是原性的自发性气胸（肺大泡破裂导致的气胸）。
上面的示意图示意正常胸部的情况，黑色圈圈示胸壁，也就是肋骨、胸肌、肋间肌等组成的胸壁，它的大小形态相对固定，在呼吸时因肌肉作用会有所增大或缩小，但我们可以把它理解成是固定的。蓝色圈圈示意肺的表面，医学上其最表现的膜称脏层胸膜，而胸壁内面则是壁层胸膜。蓝色圈圈与黑色圈圈之间有个潜在的腔隙，是为“胸膜腔”。正常情况下，这个腔隙在片子上是见不到的，两层胸膜相互接触的。上图为了说明情况，我们留下少许空隙。
上图粉色的圈圈我们示意肺内存在的“肺大泡”，但他没有破。这时候如果去体检查了胸部CT，是会有可能发现存在肺大泡的，当然很小的不一定能发现。平时也经常有朋友咨询，说查出来有肺大泡，要不要开刀，危不危险。其实如果只是存在肺大泡，它没破，那是没有影响的，就算再多几个，也没什么异样。而如果它破了，会发生什么情况呢？
上图蓝色的星星状小点图案示意肺大泡破裂后溢出来的气体，前面我们说了胸壁是固定的，桔色的肺大泡破了，气体从肺内跑出来了，但外面没有出路，气体只能积聚在胸膜腔，而肺组织是软软的，与胸壁相比，它太软弱了，气体积在胸膜腔，只能挤压肺的空间，所以肺组织就被压到纵隔侧去（红色心脏示意图与黑色气管示意图所在的区域叫纵隔）。临床上有没有症状要看肺大泡的破口大不大、漏出来的气体多不多？如果一个小破口，漏出来少量的气体，肺被压缩了体积的20-30%以内，那么对于年轻没有症状的来说，可以观察，注意避免剧烈活动或积极治疗咳嗽，保持大便通畅等会导致屏气的情况；如果压缩达30%以上，一般需要处理，现在一般直接做胸腔闭式引流，已经很少仅做胸腔穿刺抽气了，因为破口还在，抽不光呀！如果引流后漏气量大，或长时间不愈，那么就要胸腔镜下手术了。这个长时间不愈，到底要几天才算长呢？这个没有专门的界定，医生与患者可相互沟通以决定。而若肺压缩到80%以上，说明肺的破口比较大，其实即使保守引流治疗成功后，也极容易在以后复发的，基本上应该更积极选择手术为妥。
上图示保守治疗的方法：胸腔闭式引流。我们用一根管子，可粗点的，也可细点的，粗的通畅但有点疼，细的容易不通畅，或者需低负压吸引，但疼痛感轻些。目的一样的，都是将积聚在胸膜腔的气体排出来。直接排体外大气中，那不行，因为胸膜腔是负压的，直接通外界，就成了开放性气胸，肺要压扁的，还可能致纵隔摆动的可能。所以引到体外的管子插到水面以下，让气体能出不能进，所以这引流瓶又叫“水封瓶”。这样保守治疗的方法，虽然将气体引了出来，肺也复张开来了，但破口是要靠身体自己粘牢闭合的，随时再打个喷嚏、用力咳一下，可能又会破了。所以有一定的复发风险。
上图示意胸腔镜下肺大泡切除手术。红色粗线所示的即是我们将包括肺大泡以及其基部少许正常肺组织用切割缝合器离断并闭合残面，那么肺大泡没有了，破口也钉牢的，基本就不会复发了。随着胸腔镜技术的发展与器械的革新，其实自发性气胸的治疗可以更积极一点，毕竟手术后复发风险低，创伤小，恢复快。
上图示单孔
上图示缝合好后的切口，只要这么点口子，解决你的大问题
特别提醒：自发性气胸还有一种是张力性气胸，则非常凶险，需要优先紧急处理的。本例中某A右侧气胸虽然肺压缩几乎是百分之百，但非张力性，所以气急不明显。而张力性气胸则是破口处形成活瓣，气体持续的从肺内往胸膜腔里漏，但胸膜腔内却找不到出路，那么压力越来越高，不单压迫同侧肺，还将心脏、气管等纵隔内的器官推压向对侧，影响对侧肺及影响心脏的血液回流，严重危及生命。此时救急的措施就是赶紧让气胸这侧的胸膜腔气体找个出口，只要快速放置一根管子进去，很快就能缓解，紧急情况下直接插根针，后面接个手套或保鲜袋挖个洞也行。而若不及时处理，则真可能致命！点击链接：凶险！突发胸闷气闭千万别大意！