【读片园地】双肺弥漫囊腔及空洞影
文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2018,41(5) : 390-391
作者： 丁雁启 袁雪芹 周静 蒿国贤 李芳
单位：山东省金乡县人民医院呼吸内二科 山东省金乡县人民医院病理科
正文
患者男，79岁，因'上腹痛、腰痛2个月余，咳嗽、憋喘2 d'于2016年4月16日入院。患者于2个月前无诱因出现上腹痛、腰痛，呈持续性，无头痛、恶心、呕吐、发热、胸痛、咯血、肢体麻木及活动障碍。2 d前出现咳嗽、咳少量白痰，活动后憋喘。体检：意识清楚，浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规示白细胞为12.5×109/L，中性粒细胞为0.77，ESR为19 mm/1 h。血清乳酸脱氢酶(LDH)为1 697 U/L(正常参考值：114～240 U/L)，G试验正常。血清肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)为7.26 μg/L(正常参考值：0～3.4 μg/L)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)为141 μg/L(正常参考值：0～15.2 μg/L)，细胞角蛋白19片段(CYFRA211)为44.64 μg/L(正常参考值：0～3.3 μg/L)；糖类抗原199、前列腺特异性抗原、甲胎蛋白均正常。痰培养阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌。颈部彩超示右侧锁骨上区可见数个大小不等的低回声，边界清，较大者为2.2 cm×1.5 cm；左侧锁骨上区可见2.1 cm×1.1 cm低回声，边界尚清；考虑双侧锁骨上增大淋巴结，未见肿块。腹部彩超示肝内多发囊实性占位，肝右叶中低回声占位伴其内滋养动脉形成；前列腺增生，膀胱憩室，膀胱脊梁化，双肾轻度积水。胸部CT示双肺多发囊腔、空洞影(图1,图2,图3,图4)；纵隔内及双肺门区结节灶，考虑为肿大淋巴结(图5)；部分胸椎椎体密度增高欠均匀。腹部CT示肝内多发低密度灶(图6)。颅脑CT未见异常。胸椎CT示T12椎体压缩性骨折并累及椎管。行CT引导下经皮肝、右肺穿刺活检术，肝内取出2条组织，肝内抽出20 ml血性液体，外观血性、浑浊，白细胞5～10个/HP；LDH为4 999.0 U/L，腺苷脱氨酶﹥300.0 U/L，CEA为14.0 μg/L，CYFRA211﹥500.0 μg/L，NSE﹥370.0 μg/L。肝穿刺液未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞。肺穿刺活检组织免疫组织化学染色结果：TTF－1(－)，CK7(－)，CK5/6(＋)，P63(＋)，CgA(－)，Syn(－)，Ki67(＋)60%；肝穿刺活检组织免疫组织化学染色结果：TTF－1(－)，CK7(－)，CK5/6(＋)，P63(＋)，CgA(－)，Syn(－)。最终诊断为肺低分化鳞状细胞癌并肝转移(图7，图8)。住院期间给予抗感染、平喘、祛痰等治疗，患者上腹痛及腰痛逐渐加重，出现双下肢无力，剑突以下感觉减退，自动出院，1个月后死亡。
图1～4 2016年4月9日胸部CT肺窗示双肺弥漫性囊腔、空洞影，空洞内软组织分隔
图5 2016年4月9日胸部CT纵隔窗示纵隔内增大淋巴结
图6 2016年4月9日腹部CT示肝内多发囊性占位
图7 右肺穿刺活检病理示低分化鳞状细胞癌 HE 中倍放大
图8 肝穿刺活检病理示低分化鳞状细胞癌 HE 中倍放大
讨论
肺部多发空洞、囊腔性病变临床常见，感染性疾病主要包括结核、金黄色葡萄球菌肺炎、真菌、囊状支气管扩张；非感染性疾病有坏死性肉芽肿性血管炎、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺淋巴管平滑肌瘤病、肿瘤性病变、淋巴细胞间质性肺炎等。在肿瘤性病变中以转移性肿瘤多见，主要有来自头颈部、子宫颈的鳞癌，其次来自胃肠道的腺癌[1]。
以双肺多发囊腔样变为主要表现的肺癌临床少见，多为腺癌[2,3,4,5,6]。陈文慧等[1]报道表现为双肺多发空洞影的38例肺恶性肿瘤患者(肺原发性恶性肿瘤30例，转移恶性肿瘤8例)，腺癌最常见，而肺鳞癌仅1例。王玉涛等[7]报道1例肺鳞癌，以多发薄壁囊腔为表现。侯刚等[8]报道5例多发薄壁空洞型肺转移癌，4例为肺癌( 3例为腺癌，1例为鳞癌)。Yamakawa等[9]报道1例肺多形性癌患者，发生双肺囊性转移伴双侧复发性自发性气胸。
表现为囊腔样空洞的肺癌CT主要表现为不规则厚壁、小环形、囊腔样空洞，空洞伴周围磨玻璃影及实变影，空洞病变通常与结节、肿块、磨玻璃影共存，空洞内软组织分隔常见[1]。本例影像学表现为双肺弥漫性空洞、囊腔样改变，结节，空洞内分隔，与文献相符[1]。未发现其他部位肿瘤证据，符合肺原发鳞癌，并肝、纵隔及锁骨上淋巴结转移。患者CT示T12椎体压缩性骨折并累及椎管，住院期间腰痛逐渐加重，出现双下肢无力，剑突以下感觉减退，病情进展快，提示T12椎体为病理性骨折。拟行磁共振检查证实，患者家属拒绝。
肺癌囊腔样变可能的发生机制包括肿瘤过度生长、中心性坏死；肿瘤细胞浸润支气管壁形成活瓣，阻塞支气管；肿瘤细胞直接破坏肺泡壁；肿瘤与既往已有的囊腔、大疱或蜂窝样病变共存；肿瘤细胞分泌的黏液贮留在肺泡腔致肺泡壁破裂；肿瘤本身的囊腔样生长行为等[1,3,5]。本例双肺囊腔样空洞、肝囊性占位可能与肿瘤过度生长、局部供血不足致中心性坏死有关。
本例诊治经验提示，以双肺多发空洞、囊腔影为影像学表现的肺鳞癌临床少见，容易误诊，需引起临床医生警惕。
参考文献（略）
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