有医说医 | 贫血的检查和诊治路径

贫血是比较常见的疾病，指人体血红细胞容量低于正常，通常以血红蛋白的浓度测定作为临床指标。在我国，成年男性的血红蛋白小于120克每升，成年女性可以小于这个110克每升，而孕妇小于100克每升，称为贫血。贫血常表现为以下症状：不明原因的头晕、乏力、困倦、面色苍白，耳鸣、多梦、记忆减退、注意力不集中，活动后心慌等，如有上述不适时要及时就医。

一般检查

贫血检查最普及的检查即为血常规，除红细胞、血红蛋白、红细胞压积这些指标外，还应包括：

MCV、 MCH及MCHC 的测定

MCV、MCH、MCHC属于红细胞的辅助参数， MCV指每个红细胞的平均体积，MCH指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，MCHC指平均每升红细胞中所含问血红蛋白浓度，这三项参数在贫血时对于初步判断贫血类型很有价值。MCV、MCH减低常见于缺铁性贫血，少见疾病为地中海贫血；MCV增高常见于叶酸、VB12缺乏导致的巨幼细胞性贫血，部分骨髓增生异常综合征也可出现MCV下降。

网织红细胞计数

网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞, 体现人体骨髓红细胞的生成能力。网织红细胞增高可见于各种增生性贫血如溶血性贫血，营养性贫血、失血性贫血治疗后；网织红细胞减低，要行骨髓排查骨髓衰竭性疾病如再障等，询问有无肿瘤基础疾病、放化疗等治疗史。

外周血涂片

显微镜下观察红细胞有无形态有无异常，如球形红细胞、靶形红细胞、有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩等。并同时观察白细胞和血小板数量和形态方面的改变，以排除引起贫血的其他疾病。尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。

如上述检查发现异常，需就诊于血液专科，进入进一步检查。

明确病因

引起贫血的病因多种多样，血液专科医师会详细了解患者的病史：包括饮食习惯史，药物史及有无接触有毒有害物质，有无出血史（女患者要询问其月经史及有无月经过多），有无其他慢性疾病，家庭成员贫血史，输血史，地区流行性疾病等。

再进行详尽的体格检查：有无肝、脾、淋巴结肿大，注意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

红细胞辅助参数MCV、MCH、MCHC有改变时，铁代谢、叶酸、VB12测定可明确是否为造血原料缺乏导致的营养性贫血。营养性贫血病因中最重要的是偏食、体重增长迅速( 如婴儿期和青春快速发育期) 、经血过多、妊娠、持续超强度训练、胃肠道疾病如消化性溃疡、痔疮反复发作，长期使用阿司匹林等。 较为便捷的检查为多次大便潜血检查, 以确定有无胃肠道失血因素存在，必要时可进一步行胃肠镜检查。溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接胆红素增高等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH克隆、骨髓基因、染色体等检查;部分自身免疫性疾病、肾病、甲减、糖尿病可继发或合并贫血，行甲功、T细胞亚群及细胞因子EPO测定及自身抗体检查等可协助诊断。骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。因骨髓细胞涂片可反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓活检即骨髓病理检查，反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部位骨髓检查。

总之详尽的病史采集，全面有序的体格检查和针对贫血发病机制的专科检查能有效协助贫血的病因诊断。

按因治疗

贫血患者应首先就诊于血液科，完善相关检查后，根据病因再分诊到不同专科。

血液系统原发疾病就诊于血液科。

消化系统疾病如消化性溃疡、消化系统肿瘤、痔疮导致的贫血就诊于消化科或普外科。

自身免疫疾病如红斑狼疮、类风湿关节炎等导致的贫血就诊于风湿免疫科。

甲减、糖尿病导致的慢性病贫血需内分泌科就诊治疗原发病。

肾脏疾病导致的贫血就诊于肾内科。

肿瘤转移或副癌综合征导致的贫血就诊于各肿瘤专科或中医科。

总之，贫血病因不同，治疗原则不同。根除病因是贫血治疗的关键。

原文刊发于：《家庭医学》

作者：血液科 王育丽、石军