图解弦脉
弦脉是临床上最为常见、最有代表性的脉象，也是变化最多的脉弦，即如琴弦之意，即紧张之意，即绷紧之意，即收敛之意，即拘束之意，即直长之意，即缺乏柔软之意，即缺乏波动感之意。既有枯涩失于润养之意，又有收敛失于舒展之意。故而寒可见弦，热亦可见弦，肝肾阴虚可见弦，水饮亦可见弦，弦脉该怎么用脉管模型去理解呢？
我们不妨想象一下一段空心的软橡皮管，如果打满气胀起来的话，就会显得绷紧，这和弦脉形成的道理是一样的。
弦脉是因为管路压力增大，管路和组织之间的交换被“梗住”形成的。比如说，当人的情绪发生变化，甚至暴怒的时候，管路内的压力会骤然加大许多，这压力郁堵着，脉就会变弦；紧张和压抑的时候，神经反射使得管路末端和组织都收紧，也会导致管路的压力增大，脉也会变弦。更多的时候，人的情绪是生气、不高兴，但是又压抑着不能爆发、发泄出来，这样管路压力增大同时管路又收缩，管路内的压力更加的大，弦脉就更加的明显。现今社会人们压力愈来愈打，所以越来越多见到弦脉了。
然而，弦脉的产生不仅仅和情绪有关，接下来我们根据不同的弦脉类型来进行分析
1、正弦脉
这是最具临床意义的一个脉象
在阐述正弦脉之前，我们必须要先将'水平衡'、'血水交换平衡'这两个重要的概念介绍给大家。
（1）水平衡
生命起源于海水，由水里的单细胞进化为复杂生命体。一直以来，生命的每一个细胞和组织都必须在水分的滋养下生存。人类亦是如此，人体所有的代谢都要以水来作为载体，我们不难想象水在人体中的统治地位。
能养之者，必能害之。水是人生存的基液，当然也是人体疾病产生的最重要因素。
对于每一个细胞和组织来说，水少了不行，多了也不行。人体能包容水的能力和人体当下“阳气”的状态有关。当人体组织细胞的“阳气”和水处在平衡状态的时候，水液就能被气化为津液而为人体利用。我们姑且将这种状态称之为“水平衡”状态。
假若水液过多，超过“阳气”的负担，那么多余的水液就会变为废水，这个废水就是我们所说的“饮”邪。不但不能利用，还会停留在人体各个层次各个部位，由此产生各种不同疾病。
说起来可能很多人都不会相信，我们日常不少疾病的产生就和喝水过多以及喝水方法不正确（比如一口渴就仰着脖子猛灌水）有关。我最近诊治了一个严重心慌、心悸（早搏）的患者。根据他个人的描述，发病就是因为发现自己有肾结石后，大量喝水，最后肾结石排出来了，但是也落下了心脏的疾病，在医院做了射频消融治疗后，还要每天吃西药，即使这样症状控制也不理想。我给他开的是以苓桂术甘汤为主的方子，通过中药调理，症状得到控制并且能逐渐减少西药用量了
（2）血水交换平衡
我们不要把这里的所说的“血”等同于西医概念的血液。这里说的血，乃是指在里的津液。我们这样去理解：水在阳气的作用下携带各种能量营养成为津液，津液濡养表分为气，濡养里分为血，津液完成濡养血分的任务后，又会从血分里转出。我们这里说的血水交换平衡即是指水进出里分处于平衡流畅的状态当里分津液流动出现瘀滞，也即是瘀血形成的时候，水进入里分就会受阻，这个血水交换的平衡就被打破了。
瘀血证会导致津液进入血分受阻，所以许多的瘀血证都会伴有燥热的症状，如烦躁、唇口干燥、小便黄等。我们临床上常常可以看到有的患者一派虚寒证，但同时又伴有明显的燥热证。这是因为一方面虚寒阳气气化津液不够，导致本身津液不足；另一方面，因为瘀血存在，津液进入血分受阻，血分濡养更加不足。从而导致了这种虚寒和血燥同时存在的病证。
根据我个人临床经验，我认为人体血水交换存在三个枢纽，分别是上、中、下三焦。当瘀血证严重且出现在血水交换枢纽这个特殊部位的时候，这个血水交换的概念就显得尤其重要了。
上焦的枢纽血瘀，津液反流，就会出现多汗，以上半身为主，紧张时加重，津液不能润养血分，就会失眠多梦，治疗都是用血府逐瘀汤。
中焦的枢纽血瘀，津液反流，就会出现腹泻，所以王清任用他的膈下逐瘀汤治疗久泻及五更泻。而张仲景《伤寒论》有以黄芩汤治疗腹泻的条文：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”这就是瘀血并热导致的腹泻。从这个角度，我们就不难理解什么是“热结旁流”，热结为什么会旁流，为什么要用大承气汤来治疗
下焦的枢纽血瘀，就会出现膀胱蓄血证，水液逆流膀胱，就会出现小腹胀、小便频、大便干，治疗用桃核承气汤，或者少腹逐瘀汤。当我们有了“水平衡”和“血水交换平衡”这两个概念之后。通观《伤寒论》，我们就会发现，整部《伤寒论》讲的都是如何调节“水平和“血水交换平衡”这两个核心问题。
《伤寒论》对弦脉做出了定性。
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有：“脉双弦者，寒也。”“脉偏弦者，饮也。'脉沉而弦者，悬饮内痛.'这是以弦脉知病之邪气为水饮。
这种水饮为病导致的弦脉，我将其称为正弦脉。如何从管路模型上理解正弦脉呢？
人体内的水液去路主要是体表和尿液，当这两个系统的排水功能出现障碍，细胞水浓度就会增加；人体水液来路主要是饮食，饮食不当，骤然饮水过多或者经常吃水果等，吸水细胞水浓度也会增大。细胞水浓度增大会向管路渗透增加，最后导致管路和细胞内水超负荷，不能被利用而形成饮邪。这个饮邪梗在管路中，就会导致管路压力增大，甚至影响管路和细胞的正常交换，这就是正弦脉形成的机理和正弦脉的病机。
我们将正弦脉的脉图（63）表示如下
我们这个正弦脉的图案体现的是管路的张力加大，管路进出的交换都受阻。
图像不足以完整描述正弦脉的具体形态，那么手下的感觉应该是怎样的呢？
正弦脉应该具备以下特征：当手按在脉皮上的时候，脉的形态具有直长如弦的特征；当手指向脉管里面按进去的时候，脉管内没有滑的感觉，也没有虚弱无力的感觉，也没有越按越弱的感觉，也没有气顶指头的感觉，可以感觉到脉管内有充实感，但是又不会像实脉那样紧实缺乏弹性，具体的感觉，就像脉内充满了水一样光凭语言的描述，似乎还是难以捉摸。我们不妨想象一下，一般的脉象如同空管子，而正弦脉就像是一个充满水的管子，这个水还具有一定的压力，如图64，这样可能比较好掌握些。
正弦脉的时候，患者多有胸闷、咳喘等肺系的水饮病；
当左寸单独出现正弦脉的时候，患者多有心慌、心悸等心系的水饮病；
而当双寸脉都出现正弦脉的时候，患者多会出现气短、气逆上冲、咳嗽、咽喉异物感、吞咽梗阻感等水气壅塞上焦的水饮病。上焦的水饮证用苓桂术甘汤类方。这个苓桂术甘汤虽然药物各个平和，但却是老年人保健之宝，因为它能清除上焦的水饮，从而大大降低心脑疾病的发病风险。
中焦的水饮证，在关脉会出现正弦脉。若正弦出现在右关，通常会有腹胀、肠鸣、腹泻、打嗝等胃肠系的水饮证，治疗用生姜泻心汤，肾着汤等。若正弦出现在左关，通常会有纳差、口苦、胸胁胀痛等症状，治疗用柴胡类方。
下焦的水饮证，通常会在尺脉出现正弦脉，多会有小便异常、腰痛、脚冷、腰冷、屁股冷、头晕、头重脚轻等症状，治疗用五苓散、真武汤、附子汤等
临床实践证明，两部以上脉象出现正弦脉的患者，经过治疗后，最后大多会出现右关脉的弱脉，最后必须以理中汤类方收尾，这充分证明，饮由脾胃所生。人离不开水，但也会因为水受到伤害。以上讲的是单独一个位置出现正弦脉，而其他部位基本正常的情况。临床应用还要根据具体情况进行分析。
2、气弦脉
弦脉总论曾提到，人处于怒而不发的状态下，管路压力会增大，管路交换会被“气”梗住，从而导致弦脉的出现。我们不妨借用《神农本草经》的说法，把这种“气梗住”的状态称之为“结气”，把这种状态下的弦脉，称之为“气弦脉“。
我们可以想象一下一个人暴怒之下血管怒张、青筋暴露的情形，对应的是循环管路内压力增大的状态，那么气弦脉脉图我们表示如下：如图65所示，我们用两个箭头表示脉气力量为正常水平，那么图中三个箭头表示的是脉气偏盛，按之有力量感，箭头上的横线表示管路内的压力舒发不畅。
这个气弦脉手下的感觉具体是怎样的呢？
我们手指按在脉皮上有弦脉的直长感觉。手指向脉的里面按感觉脉气的时候，手指下感觉有力，但是不滑、不正弦、不实，手指向脉管中央按的时候，感觉有股气将手指顶开，就像一个生气的人拒绝别人的靠近一样。
气弦脉代表的是气盛而郁。
当气弦脉出现在浮位的时候，我们可以用一些花叶类的理气药物组合治疗，如紫苏叶、紫苏梗、橘叶、青皮、陈皮、薄荷、玫瑰花等；当气弦脉出现在中部或者沉部的时候，我们可以选择用四逆散治疗。
临床上气弦脉多见于关脉，并且关脉会比其他部位的脉偏大
3、弦弱脉
我们讲了怒而气盛的气弦脉。对应的，就必然有压抑、紧张而气弱的一种弦脉，我们把这种弦脉称之为弦弱脉。
常常可以见到一类病人，他们体质偏弱，性格偏柔，经常忍气吞声，有气憋在心里不能爆发出来。这样经常处于紧张和防御的状态下，可以想象管路循环也是处于内收绷紧的状态。这种状态反映到脉象上来就是弦弱脉。
因为情绪的“郁”，管路和组织之间的微循环收紧，使得管路压力增大。可以这么理解，弦弱脉相对于气弦脉，气弦脉是管路输岀端增强导致的管路压力增大，弦弱脉是管路输入端増强导致的管路压力增我们用图66表示弦弱脉，向下的箭头和箭头下的横线，表示管路受到输入性压力
弦弱脉手上的感觉是怎样的呢？
这个脉象比较简单，就是脉弦，脉气弱。手指接触到脉的时候，是弦直的，手指向脉里按的时候感觉到的脉气是疲弱的，而没有气弦脉那种顶指的感觉。当脉象以弦弱脉为主导时，处方上我通常会以逍遥散为主。
4.弦盛有力脉
这种脉，脉形弦，脉气盛。相对于气弦脉来说，弦盛有力脉，脉气更加有力，不同于气弦脉要按到脉的中间才能感觉到顶手，这种脉浮、中、沉取都顶指有力，属于脏腑辨证中的肝经实热证，是气弦脉进步发展加重，气郁极而热的表现
弦盛有力脉脉象如图67
我们用病案来说明这种脉象的临床应用。
患者，男性，32岁。因“右眼突发疼痛、有异物感”来诊。
右眼内侧结膜可见块状出血点，口苦，烦躁，小便黄。双关脉弦而大，按之力量充满顶指，其余部位脉象细，左寸脉细且不畅弦大有力，结合口苦、小便黄，这是肝火内盛。强盛的肝火，循经而走，自然会从肝胆经络薄弱之处宣泄而出，因而导致眼结膜出血。眼睛结膜这个血络薄弱之处首先发病，短期内牺牲了自己，保证了其他部位的安全。眼结膜出血至少比脑内血管出血好多了处方以龙胆泻肝汤为主，抓住木火炽盛的这个大矛盾。其他的加加减减，只是小技巧，无伤大雅。
方如下：何首乌20g 白蒺藜12g 麻黄3g 桑叶10g 大黄10g 益母草20g 龙胆草3g 山栀子10g 车前子15g 木通10g 黄芩10g 桂枝3g 当归10g 生地黄15g 泽泻15g 生甘草10柴胡15g
3剂
2天后电话随访，各症好转，出血块散开吸收
5.弦亢脉
弦亢脉在临床上是一种非常特殊的脉象，这种脉象是怎样的呢？
如图68，这种脉象的特点是越是浮取，脉的力量越强，用手指轻轻接触到脉皮的时候，能感觉到亢盛有力，但是当手指继续按下去的时候，亢盛有力的感觉就逐渐地变弱了，越按越弱，按到底的时候就感觉到虚弱无力了。这种脉象就是我们平时所说的弦亢脉。因为这种脉象涉及了浮沉的对比，所以就没有办法用管路模型来解释了。
这种脉象反映了什么样的病机呢？
这种脉象通常比较大，“脉大为劳”，体现了虚损不足的一面；脉浮取有力，沉取虚弱，体现了里虚阳气浮越的一面；脉浮取弦，说明有郁的一面。
这种脉象从脏腑辨证的角度来说，就是“肝木疏泄太过”。究其原因，还是因为在里的津液不足，血分濡润不够，肝木因而枯燥，肝木一旦枯燥，就会出现疏泄失职。因虚热而出现气泄太过，同时又因为枯涩，导致舒展不及，因而产生了这种弦亢的特殊脉象。
这种脉象从六经辨证的角度看，就是虚劳证中的少阳阳明病，就是虚劳证兼有少阳的结气和燥热。这种患者一方面因燥结而烦热不已，口干，眼干，尿黄，烦躁，寐差易醒，黏膜、皮肤干燥，下唇干红；另一方面因为虚劳不足而怕风怕冷，手脚容易冷。体虚则易兼有反复的痰饮证；气结则容易兼有反复的四逆散证；血少而热，日久又容易兼血瘀证。这些特点就导致疾病容易反反复复，治疗起来真是相当磨人。
这种病证的治疗，除了根据具体的症状、体征选用处方以外，关键是要补足在里的津液。只要在里的津液一补足，则虚热可平，肝气可舒，症状就能减轻。补在里的津液，最常用的方子就是肾气丸或者六味地黄丸以及五子衍宗丸。
在临床上，可以看到一些情绪暴躁的患者，用了肾气丸加五子衍宗丸以后，不但症状减轻，连脾气都变得好了很多。
我们用案例来说明这种脉象在临床上的应用。
患者，女性，60岁。
因“下肢后侧一条牵拉样痛”就诊。
患者双下肢从脚跟向腰尾部牵拉样痛，站立时明显，躺下减轻，休息可减轻，睡眠、二便正常。脉诊双关脉弦亢，双尺脉沉细脉证结合，这是津液不足，筋失所养，故而出现筋抽痛，具体在症状上就是脚跟痛连及腰腿部。
患者胃纳可，脾胃消化功能尚好。因此直接用六味地黄丸补津液用芍药甘草汤泻肝气。《黄帝内经》有云：“肝欲散…….食辛以补之，食酸以泄之。”故芍药之酸苦可泻肝木疏泄太过之气，配甘草则可缓其急加酸枣仁补肝，加金铃子散清肝热。
具体处方如下：
枸杞子20g 川牛膝15g 生地黄30g 怀山药30g 山茱萸24g 牡丹皮10g 泽泻10g 茯苓20g 白芍24g 炙甘草10g 酸枣仁12g 肉苁蓉8g 川楝子8g 玄胡索8g
二诊时，患者脚跟痛基本没有了，只有走路多了还有一点点痛脉象上右关脉的弦亢之象减轻，相对于左关略显的弱些。
右关脉之弱体现了素有脾虚的体质，遵守《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，于原方中加理中汤补土气，则甘缓之气自生，肝气既减，去金铃子散，因其寒泄与脾虚、肾虚均不相宜。
6、弦滑脉
弦滑脉多见于痰气结。
我们用病案来说明这个脉象。
一个50多岁的婆婆，双下肢膝盖以下麻木不适，脉诊双手脉显得涩不畅，舌质淡偏暗。这是气血不足，兼有气滞血瘀。治疗用张锡纯的效灵活络丹加黄芪桂枝五物汤、四逆散等。
处方如下：丹参15g 当归12g 乳香5g 黄芪20g 桂枝12g 白芍12g 大枣10g 生姜10g 川牛膝15g 鸡血藤15g 细辛2g 佛手10g 柴胡12g 枳壳12g 香附10g 代代花10g 香橼10g 玫瑰花10g 没药5g 地龙10g
5剂。
二诊时，患者说吃药2剂，脚就不麻了，但是左侧膝盖疼痛。我问她什么时候开始痛的，她说痛很长时间了，看的时候觉得脚麻严重，就没管，现在希望吃完这次药后把膝盖痛也顺便治疗我再把脉，发现脉象比原来已经有所改变。患者左手脉象仍沉细，右关脉却显得弦滑。
这个弦滑脉是脉皮按上去弦，但是按到脉管中，脉气滑利如珠，脉象如图69
左手脉细，提示血少，膝盖为筋之府，血少则缺乏濡养。右关弦滑，脉滑提示痰浊阻滞，气机不通故而脉弦。血少不濡，痰阻经络，故见膝盖疼痛。治疗用四物汤加黄芪桂枝五物汤加丹参、鸡血藤养血通络，用茯苓饮祛中焦痰浊。具体处方如下：
丹参15g 当归15g 黄芪20g 桂枝10g 白芍20g 大枣10g 生姜10g 鸡血藤15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 枳实12g 杏仁15g半夏10g 炙甘草6g 生地黄20g 木瓜15g 川芎12g
5剂
4天后随诊，患者诉膝盖已经不痛了这个病案提示，局部弦滑脉，是痰浊阻塞，导致气机不通的表现为什么针对右关脉的弦滑，用茯苓饮而不用二陈汤呢？
如果是单纯的滑脉，用二陈汤当然合适。但是如果是弦滑脉的话有弦脉的参与，说明有结气和停水的成分，那么茯苓饮中的茯苓、白术就针对了这个水饮，茯苓饮中的枳实就能针对这个结气，所以用茯苓饮就比二陈汤更为合适
7.弦亢而滑脉
这种脉象对应的证，从用脏腑辨证的角度来看，就是肝风夹痰证临床也多见。举个病案来说明
个60岁的女性患者，眩晕发作2周，睡觉时转身、站起或者躺下都会引发症状，发作时有旋转感，出汗多，无心悸，无口干苦，无头痛，无怕风怕冷，无烦躁，严重失眠，胃纳可，二便调。脉诊整体弦亢而滑，舌苔白偏厚，脉象如图70。
这种脉象，脉皮有弦直的感觉，在脉的表层，滑而有力，越往沉按，脉气越弱，且脉气的滑只是在脉的表层。这就表明，脉表层的有力，脉表层的滑，都和脉越沉越弱这个特征有关。这虚亢的气和痰都是因为里的虚弱导致的。根据对脉象的分析，处方如下生半夏20g白术45g天麻159陈皮15g泽泻60g牡蛎30g阿胶10g茯苓60g生姜20g芡实30g熟附子15g白芍25g
3剂
方用半夏白术天麻汤祛上浮的风痰，用张锡纯理痰汤思路针对内虚的痰证，用真武汤针对内虚导致的水证，用阿胶能迅速补充里分的津液。很多时候，阿胶也是治痰的良药。
患者服药后，就能睡眠了，睡觉、转身也不会头晕了，仅平时低头抬头的时候还会有轻微的头晕发作
8、弦紧脉
紧为寒，弦为饮。那么这个弦紧脉就是典型的寒兼饮的脉象了，我们将这个脉象以方脉篇中的小青龙汤脉为主体进行讲述。
《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
小青龙汤用于外有风寒内有痰饮的病证。临床上咳喘证用小青龙汤的机会比较多。这种咳喘的特点是咳痰色白有泡沬，淋雨或者游泳后症状加重，其人平素爱吹空调、爱喝冷饮、爱吃肉，但是最具特征性的是脉象。
小青龙汤脉是最有特点又最容易掌握的脉象之一，临床上但凡见其脉，用其方则必有良效。我们用病案来说明这个脉象的特点。
患者，8岁，反复咳嗽，多次中西医治疗无效，而来诊。前医予止嗽散为方加减两次，咳嗽无好转。现患者咳嗽，舌苔白偏厚，切脉双关浮弦紧，
这就是典型的小青龙汤脉。因为舌苔白厚，处方加了一些消积的药物，处方如下
白芍15g 干姜8g五味子6g麻黄6g炙甘草6g细辛3g半夏10g桂枝10g石膏15g神曲10g麦芽10g山楂10g鸡矢藤20g陈皮6g苍术10g。3剂
后其母亲告诉我，药只用了1剂，咳嗽即大减近痊愈。
临床上凡是双手岀现浮弦紧之脉，无论是咳嗽，或者是其他各种症状，我都用小青龙汤加减治疗。当然，把脉不准，不是浮弦紧脉，用小青龙汤效果就不好
曾治疗一顽固咳嗽患者，脉双关浮弦紧，而脉气无力，寸脉不足，用小青龙汤加人参和大剂量黄芪取效；曾治疗咳嗽患者，脉双关浮弦紧，而右寸脉浮紧沉滑，用小青龙汤加麻杏甘石汤取效；曾治疗胃胀痛多方求治多年均无效的患者，双手脉浮弦长而紧，取小建中汤之意于小青龙汤中加大桂枝、白芍用量，反复加减，最后补益肾精而治愈；曾治疗慢性鼻炎患者，双关尺浮弦紧，双寸沉力不足，用小青龙汤加补中益气汤取得良效。