专栏 | 许洪斌—肿瘤细胞减灭＋腹腔热灌注化疗技术治疗腹膜转移
一、腹膜转移相关概念
1 、腹膜转移（Peritoneal Metastasis，PM）是指来源于胃、结直肠、阑尾、卵巢等器官的恶性肿瘤在腹膜及腹腔内播散种植。NCCN指南中提示结直肠癌一旦出现腹膜转移如果没有出现梗阻时，建议走全身化疗。既往认为：腹腔肿瘤一旦出现PM，就是的终末状态。如果将腹膜当成一个器官，肿瘤在腹膜上种植，特别是早期种植肿瘤局限且对腹膜以外的侵犯并不明显时，手术完全切除腹膜种植肿瘤成为可能，这种手术方式称为肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）。
2、 肿瘤细胞减灭术(Cytoreductive Surgery，CRS )：切除已有种植的腹膜及可切除的已有种植的器官来达到让肿瘤细胞的总体负荷减少的手术 。
3 、肿瘤细胞减灭程度可用CC评分 ：CCR-0(肉眼下无肿瘤)、CCR-1(残留肿瘤直径<2.5mm)、CCR-2 (残留肿瘤直径2.5mm-25mm) 、CCR-3 (残留肿瘤直径>25mm)。
CRS 有完全和姑息之分，完全CRS在不同原发肿瘤有不同的标准：PMP和卵巢癌CC 0-1，结直肠等待其它均为CC-0。
4、腹膜转移指数 (Peritoneal cancer index，PCI) : 评判腹膜转移评价程度。术前CT-PCI评分有助于选择合适的病人进行CRS+HIPEC。图1。
CRS之后的微小肿瘤细胞（种子）用腹腔热灌注化疗进一步杀灭亡。
5、 腹腔热灌注化疗(Hyperthermic intraperitoneal Chemotherapy， HIPEC)：源自腹腔内灌注化疗(intraperitoneal chemotherapy，IPC)，腹腔内灌注化疗药物可增加药物与腹膜的接触面，提高局部药物浓度，减少或降低药物的毒副作用再加上热的协同作用，对腹腔种植的肿瘤具有较好的姑息治疗作用，但其穿透力差，适合2.5mm以内微小肿瘤的杀灭。
二、腹膜转移的规范的治疗
为了改善腹膜转移癌的预后，1989年 Sugarbaker 首次提倡行腹膜切除术。1995年他将此手术方法，发表在 Annals of Surgery 杂志。Sugarbaker 方案:CRS+HIPEC如下图
三、腹腔热灌注化疗（hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）
(HIPEC)是源自于腹腔化疗(intraperitoneal chemotherapy，IPC)，属于IPC的升级版。Sugarbaker 总结了数十年的数据得出在尽量去掉腹腔肿瘤后结合术中术后的腹腔热灌化疗 （cytoreductive surgery+hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,CRS+HIPEC）的经验显示 5 年存活率阑尾肿瘤为 85%、结肠癌 50%、肉瘤 40%、间皮瘤 35%。预后与病理及手术去瘤 是否彻底有关。所以，有临床证据证实，CRS＋HIPEC 技术在治疗和预防胃癌、结直肠癌、腹膜假粘液瘤、 腹膜恶性间皮瘤、卵巢癌等肿瘤的腹膜种植方面具有良好的效果，尤其适应于腹膜假粘液瘤和恶性腹腔积液的控制。中国胃肠外科专家已在 2016 年制定和公 布了《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识（2016 版）》 腹腔热灌注化疗(HIPEC)包括有循环热灌注化疗(Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion，CCCHP)和非循环热灌注化疗(Coelom Non-Circulatory Hyperthermia perfusion， CNCHP)两大类。
1 、循环热灌注化疗是指通过循环灌注液的温度来控制腹腔的恒温。它非常类似北方的暖气供 暖，室内的温度通过循环水的温度来调节。
2 、非循环热灌注化疗是指加热式热灌注化疗(内生场热疗) 。它是将化疗药物溶于一定量的液体中，再将这些液体注入腹腔，然后再躺在射频内生场热疗机上对腹腔进行全方位加热，加 热的方式有射频加热和微波加热。它很类似南方的碳火取暖，温度取决于碳火的大小。我科前者用于术中及术后早期连续腹腔热灌注(HIPEC).适用于术中、术后早期和术后中晚期 的循环灌注或者加热灌注(内生场热疗)。
如何实施腹膜假粘液瘤（PMP）的腹腔热灌注化疗
1、术中腹腔热灌注化疗(循环式，可移动到手术间) 术中腹腔热灌注化疗：在减瘤术基本完成，实施肠吻合之前进行，灌注时间 60-120 分钟， 循环速度为 700-900ml/分钟。灌注结束后再打开腹膜进行肠吻合术。粘液性肿瘤可用 2.5%-5.0% 糖盐水做为灌注液，量约 3000-6000ml。术中注意监测并控制血糖。将两根 28﹟多侧孔乳胶引流管分别置左右上腹或双膈下。另外两根同样型号多侧孔乳胶管放置于左右髂窝或者骶前。术中腹腔热灌注化疗：四根引流管均从切口引出，然后关闭腹膜及白线。
2、术后早期连续腹腔热灌注化疗(循环式床边) 术后早期连续腹腔热灌注化疗：术后 24-48 小时确定腹腔无出血的情况下即可开始床边 HIPEC，盐水灌注液+化疗药 2000-4000ml。循环速度约 300-600ml/分钟。灌注时间 60-90 分 钟。每天一次，共 5 次。
3、术后一月或者术后后期穿刺灌注(循环式床边或加热式内生场) 时间：手术后 1 月即可。类型：1、 有明显腹水的病人可在超声引导下穿刺腹腔置管循环腹腔热， 术后一月或者术后后期穿刺灌注(循环式床边或加热式内生场) 时间：手术后 1 月即可。类型：1 、有明显腹水的病人可在超声引导下穿刺腹腔置管循环腹腔热(疗)， 每日一次，共 4~6 次或加热式内生场热疗。每隔 2 天一次，共 6 次。 2 、穿刺置管人工腹水射频深部热疗（内生场热疗），每隔 2 天一次，共 6 次。（每周两次，共6次）
四、结论
2014 年阿姆斯特丹第 9 届腹膜表面恶性肿瘤国际大会上(PSOGI)，提出了专家共识，CRS+HIPEC 是腹膜假粘液瘤、伴有腹膜转移的阑尾肿瘤及恶性腹膜间皮瘤的标准治疗方案也是伴有腹膜转移的其它恶性肿瘤的推荐治疗方案。2017 年，我国有胃癌、结直肠癌、 卵巢癌、腹膜假粘液瘤的腹膜转移等相关共识，确定减瘤手术+腹腔热灌注化疗(CRS+HIPEC) 技术作为推荐方案。这是一项方兴未艾的技术，还有很多的工作要做。
作者介绍
许洪斌