【苏州市立医北区院病例分享】华青副主任医师：做到综合达标，难吗？

马姑娘是一位乐观、时尚的青年女士，虽然在30岁那年被诊断为尿毒症，开始维持性血液透析治疗，但是平时还是开心生活、认真工作。当然也缺少不了朋友聚会。聚会一多，难免在饮食控制上有所放松，于是在透析后的第3年出现了皮肤瘙痒，检查发现明显的高磷血症及PTH升高。

诊疗经过

患者既往有“慢性肾炎” 病史，2016年发现血肌酐752.5umol/L，估算eGFR 7.8ml/min，诊断为尿毒症，于2016年6月10日开始行血液透析治疗，每周透析时间12小时，模式HD每周2次+HDF每周1次。

在透析前及透析前2年时间中，患者平时口服司维拉姆800mg bid降磷及骨化三醇降PTH治疗，钙磷及PTH基本达标。

19年新春佳节，走亲访友一段时间后患者出现了皮肤瘙痒症状，并且异常烦躁，情绪低落，检查后发现Ca:2.41mmol/L，P:2.81mmol/L，PTH:589pg/mL，甲状旁腺彩超无异常。当时考虑患者在饮食不注意的情况下导致高磷血症加剧，进一步导致了继发性甲旁亢的进展，所以告知患者严格控制饮食，并加强降磷治疗，司维拉姆加至800mg tid随餐口服。经过半月的饮食控制，患者自觉皮肤瘙痒较前稍有缓解，但未完全消失，复查Ca:2.37mmol/L，P: 2.56mmol/L；PTH:597pg/mL。考虑到患者钙磷乘积较高，不适宜再使用骨化三醇治疗，并且患者为青年女性，需要生活质量以及减少异位钙化等并发症的发生，故与患者沟通后开始予西那卡塞25mg/天，并继续联合司维拉姆降磷治疗。

半个月后患者反映瘙痒明显减轻了，再次复查发现PTH降至了323pg/mL，血磷降至2.38mmol/L，血钙由于西那卡塞的影响，降至2.09mmol/L。此时考虑到患者虽然血磷较前下降但仍未达标，且由于口服西那卡塞使得血钙较前下降，所以我们建议患者开始使用含钙的磷结合剂降磷补钙治疗。

随后的随访中我们发现，患者的PTH逐渐稳定达标了，同时在积极的控制饮食及口服磷结合剂的治疗下血磷也逐渐趋于平稳，能做到基本达标，血钙并未明显降低。

19年底复查Ca:2.29mmol/L，P:1.78mmol/L，PTH:294pg/mL，活泼开朗的马姑娘又回来了。

钙磷及PTH的关系

在CKD患者中，随着肾功能的恶化，肾脏排磷能力下降，导致高磷血症。而成纤维细胞生长因子23（FGF23）是由骨细胞和成骨细胞产生的激素，血清中的FGF23随着肾小球滤过率的下降而增加，在CKD早期FGF23可能增加残余肾单位对磷的排泄而维持血磷的正常水平。但是同时，FGF23可能通过抑制甲状旁腺的负反馈而产生PTH，它还能通过抑制合成1-a羟化酶来降低血清骨化三醇水平。所以尽管PTH的升高激活了1-a羟化酶，但是随着肾功能的恶化，高磷仍然降低了1-a羟化酶的作用，而导致肾脏产生骨化三醇减少。同时骨化三醇的减少还降低了肠道对钙磷的重吸收。而继发性甲旁亢是由多个相互关联的因素所致。血清骨化三醇水平的下降增强了对PTH转录的抑制，并导致了低钙血症。而低钙血症通过刺激甲状旁腺细胞中的钙敏感受体直接刺激PTH mRNA的产生及PTH的释放。此外，在甲状旁腺中，钙、维生素D和FGF23受体以及FGF23的Klotho受体的表达逐渐下降，这些变化最终导致自主性甲状旁腺功能的变化，由最初的合成和分泌的增加发展为细胞增生肥大、再到结节样增生，形成自主性腺瘤伴三发性甲状旁腺功能亢进，表现为高钙血症及高PTH。由于三者之间存在着如此复杂的相互影响，所以说稍有变化即可导致钙磷与PTH之间的失衡，导致连带反应。

这就使得我们要做到三者同时达标如此的艰难。同样道理，要做到三者同时达标也必须权衡这三者的治疗，不能只针对某个单一的指标进行干预，这样往往可能导致疗效不佳。

该患者由于高磷血症导致了继发性甲旁亢的加重，单纯的控制饮食及降磷治疗效果不佳，但是使用拟钙剂治疗继发性甲旁亢后，血磷也随之控制良好，最终做到了综合达标。

最后我们的一些心得体会：钙、磷、PTH异常随CKD的进展逐渐增多，高磷、高钙、高PTH均可明显增加患者的死亡风险，由于钙、磷、PTH等指标间存在着复杂的相互关系，治疗时一定要综合考虑，三者共同达标才能有效改善患者生存率。

本文作者简介

华青副主任医师

苏州市立医院北区

苏州市医学会血液净化学分会委员兼秘书

2003年毕业于南京医科大学

2017年获苏州大学临床医学硕士学位

2018年赴上海交通大学仁济医院进修