硝酸酯类药物如何选用更妥当？
硝酸酯类药物主要应用于缺血性心脏病，并不是所有缺血性心脏病都可以使用，需要严格掌握适应症和禁忌症，反而会适得其反，造成不良后果，因此，掌握硝酸酯类药物的使用，对于每一个医务人员尤为重要。
硝酸酯类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酸酯等。硝酸甘油主要用于终止缺血发作，其他主要用于预防缺血发生。
硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
1、降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。
2、扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。
3、降低肺血管床压力和肺细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
4、抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
（1）硝酸甘油：是硝酸酯类药物的代表药物，用于治疗心绞痛，具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济实惠的优点。
1>:药理作用：
主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放一氧化氮(NO)，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(cGMP)增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动、静脉血管床，以扩张毛细血管后静脉（容量血管）较舒张小动脉的作用强，因此主要扩张静脉血管为主，外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压(前负荷)降低。扩张动脉使外周阻力(后负荷)降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。
2>:临床应用：
1、抗心绞痛:①硝酸甘油可以使容量血管扩张从而减低前负荷，心室舒张压机容量压减低。②硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉血管及侧支管。③硝酸甘油能使冠状动脉的血流重新支配。④保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。
2、舒张血管：
3>:使用注意：硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5 ~10 min预防性含服。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。静脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环，避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位。
硝酸甘油因口服容易产生首关消除，因此，临床常不口服给药易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。因脂溶性较高，舌下含服极易通过口腔粘膜迅速吸收完全，生物利用度可达80%，2-3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20-30 min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。
4>:不良反应：
(1)头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。(2)偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。(3)治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。(4)晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。
5>:禁忌症
禁用于心肌梗死早期(有严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非(万艾可)的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。
首关消除也称首关效应。口服是最常用的给药途径。从胃肠道吸收入门静脉系统的药物在到达全身血循环前必先通过肝脏，如果肝脏对其代谢能力很强，或由于胆汁排泄的量大，则使进入全身血循环的有效药物量明显减少，这种作用称为首关清除。有的药物在被吸收进入肠壁细胞内而被代谢一部分，也属于首关消除。胃肠给药时，在到达作用部位或靶器官前，可在肺内排泄或代谢一部分，也属首关消除，因此肺也成为首关消除器官之一。首关清除高，生物利用度则低，机体可利用的有效药物量就少。要达到治疗浓度，就必须加大用药剂量，但有可能造成代谢产物的毒性反应。
避免首关消除的两种特殊的给药途径：
舌下给药：给药后药物经颊黏膜吸收，可避免在肝脏迅速代谢，可很大程度上避免肝脏的首关清除。
直肠给药：给药后有50%的药物可经下痔静脉进入下腔静脉，从而避开肝脏，可部分避免肝脏的首关清除。
硝酸异山梨酯
1>药理学：硝酸异山梨酯（ISDN）主要药理作用是松弛血管平滑肌。ISDN在体内代谢生成单硝酸异山梨酯（ISMN），后者释放一氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸活化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强。静脉扩张使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压和和肺毛细血管楔嵌压（前负荷）减低。动脉扩张使外周血管阻力、收缩期动脉压和平均动脉压（后负荷）减低。冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加。总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。
硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%~25%，平片15~40 min起效，作用持续2~6 h；缓释片约60 min起效，作用可持续12 h。舌下含服生物利用度约60%，3~5 min起效，15 min达最大效应，作用持续1~2 h。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20 min、1h和4h。
2>:不良反应:
用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。
3>禁忌症:
急性循环衰竭（休克、循环性虚脱）；严重低血压（收缩压＜90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压；对硝基化合物过敏者。
半衰期包括生物半衰期(biologic half-life)和血浆半衰期(plasma half-life)。生物半衰期是指药物效应下降一半所用的时间。而血浆半衰期是指药物的吸收和消除达到平衡时，血浆中药物浓度下降到一半所用的时间。
药物半衰期(half-life time)一般指血浆半衰期，即药物在体内的量或血药浓度从最高值下降一半所需要的时间，常以t1/2表示，单位min或h。
影响半衰期的因素
1、年龄不同，药物半衰期也不同。
2、酶促和酶抑对药物半衰期的影响。
3、尿PH变化对药物半衰期的影响。
4、药物之间竞争转运系统对药物半衰期的影响。
5、病理状态对药物半衰期的影响。
6、其它因素。除上述因素之外，妊娠、饮食、服药时间、给药途径等都会影响药物t1/2。
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