刘渡舟讲伤寒31：各 论28-（101、102、103）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。（101）
血弱气尽腠理开 邪气因入进胸怀 与正相搏结胁下 正邪分争热往来 休作有时不欲饮 脏腑相连痛下排 邪高痛下故使呕 小柴胡汤用之差这一条是对上一条的补充，论述了少阳病，特别是小柴胡汤证的病因，和病机。
“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。“腠理开”就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因“入”。
“入”就是进来了，邪气就侵入。进到什么地方？在哪个经啊，在哪个部位？“与正气相搏，结于胁下”，这是讲的病位。六经辨证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。
下面就讲病机、症状和它的影响。“正邪分争，往来寒热，休作有时”，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正邪两方的斗争互有进退，这就叫“正邪分争”。进而入阴，所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫“往来寒热”；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。“休”就是休止，“作”就是发作，休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。
“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，虽然是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。“其痛必下”，“痛”当“病”来理解，当病的发作位臵来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。“邪高痛下，故使呕也”，“高”是指胆病，“痛下”就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫“邪高痛下”。按照五行学说，一个是克，一个是被克。肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，“邪高痛下”，胃气就不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的治疗方法了，“小柴胡汤主之”。
服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（102）
这一条还是继续上两条，论述少阳之邪不解，邪气可以传阳明。
这一条解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明，传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点；另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影响，主要是讲辨证的。
“服柴胡汤已”，“已”就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，“或渴者，去半夏加栝蒌根”，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是“服柴胡汤已”，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。“属阳明也”，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做“属”。既然属于阳明了，就不是少阳的问题了。
“以法治之”，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。（103）
这一条是小柴胡汤的禁忌证。
小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。
“得病六七日”，“脉迟浮弱”；“恶风寒”。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。
“医二三下之”，医生对于这样一个“脉迟浮弱、恶风寒”，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，“医二三下之”，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。
表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内经》说：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故“面目及身黄”，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以“颈项强”。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。
“治湿不利小便，非其治也”，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，“后必下重”。“后”是指大便说，“下重”是指难通而言。解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象，因为“二三下之”，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄芩是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以“后必下重”。
“本渴”，本来是由于渴；“而饮水呕者”，喝了水以后，胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的“心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以“柴胡汤不中与之”。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。
水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以“食谷则哕”。“哕”不是一般的暖气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识，这里有缺文，“食谷则哕”下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个“食谷则哕”，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，“小柴胡汤不中与也”。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。
这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题，要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，“后必下重”。“本渴，而饮水呕”的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生“食谷则哕”的问题。
未完待续
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