伤寒论、金匮要略自学课程录（24）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

六、阳明里热夹瘀证

8、大黄蟅（䗪）虫丸

【组方】：大黄十分，蒸，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，䗪虫半升。右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大。酒饮服五丸，日三服。（用量待考证，有成药购。）

【方解】：里热、血瘀证。此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药，但大黄蒸用量小，合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已，尤其重用生地滋液、补虚，炼蜜为丸缓中养正，实治干血劳的良法。

歌曰：大黄䗪虫有抵当，芩芍草地杏蛴藏。干漆四虫皆祛瘀，干血虚劳蜜丸良。

金匮·血痹虚劳病18：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有于血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。

【注】：由于「食伤、懮伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤」等等，伤的结果，都是伤到气血，最后为干血，胡老认为肌肤甲错，两目黯黑就是干血证候，治疗核心为破瘀，大黄蛰虫丸主之。方中水蛭、虻虫、蛴螬、蛰虫诸虫，以及干漆、桃仁皆是有力的祛瘀药，虽然如此，大黄药量用的轻，而且又蒸，加上是丸剂，破瘀的力量属缓和，是缓中补虚。地黄、芍药这两个药在这个方中特别重要。干地黄清瘀也强壮滋阴，芍药回收津液也助滋阴。

大黄蛰虫丸含有大量化瘀血之药，但仲景却将此方说成是「缓中补虚」，一方面大黄是蒸过的，而且是丸剂，攻泻力已经不强，主要是下瘀血，大量的干地黄，也有怯瘀补血功效，芍药补津液（腹满为虚），再加甘草缓中。这样的组合攻中有补，因此谓「缓中补虚虚」。

这条劳伤，虚实证俱全，又寒热不明显，辩六经比较困难。从虚证来说，劳伤之人，津虚、血虚、气虚不用说都有。从实证来说，血瘀、积食、气滞（条文所说忧伤、经络荣卫气伤）也俱全。病位主要是里，这点比较明确，所以在阳明、太阴中辩。

如果确无寒热可辩，虚实一应俱全，便可确认阳明太阴并病。但是寒热尚有蛛丝马迹可寻。

虽说「不能饮食」，但明确这是「食伤」且「腹满」（不消化了），不是那种因胃寒而不能吃。这个食伤就归于阳明。荣卫气伤的气滞也可以归阳明。关键在瘀血了。「内有干血」，是寒性血瘀还是血热性的血瘀呢？

祛瘀的药材很丰富，象桃仁，丹皮，水蛭，虻虫，当归，川芎，生地、芍药等都是去瘀药。药有寒热之别，生地强壮去瘀，性寒解热，去血分热，也去瘀。遇到血不太虚的瘀血，不要用强壮药，用水蛭，虻虫，桃仁，丹皮。血虚的瘀血证，有热的用生地，有寒的用当归、川芎一类。

看来这个「干血」属于有热一类。用了大剂量芍药、地黄，还用了大黄、黄芩。黄芩清半表里热，也清里热。至于后世将药归经，似乎黄芩只清半表里热了，那是人为地用内经观点人为划分，不足为据！

有一种病叫干血痨，是妇女因里热闭经而无法排出的疾病。扩展到一般人，因虚热而不能荣外（比如肌肤甲错）血瘀行于内者，也叫干血。因此，干血证有里热是明确的，所以虽虚实证很多，一个「热」字决定了阳明。冯老将这个方证归于阳明，是正确的。

大黄蛭虫丸也可以治疗闭经

9、苇茎汤

【组方】：苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去渣，内诸药，煮取二升。服一升，再服，当吐如脓。

【参考】：苇茎60克，薏苡仁30克，桃仁24克，冬瓜仁60克

【方解】：里痰热、血瘀证。苇茎汤方化痰清热，排脓消痈，方中苇茎甘寒轻浮，清热除烦，瓜瓣名医别录称甘瓜子，清上彻下，主腹内结聚，破溃脓血，桃仁苦平，主治瘀血，兼治咳逆上气，活血逐瘀以消痈，薏仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下清肠胃而渗湿。

金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病附方（六）：《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

【注】：苇茎汤证乃痰饮久郁，化热壅肺，症现咳吐浓痰，微热烦满，胸中甲错，为内有痈脓。以本方治肺脓疡确有验，热多增苇茎，脓多增薏苡仁，效缓亦可与桔梗汤合用。讲课中一种意见认为当属少阳阳明合病方证，可供探讨。

10.狼牙汤

【组方】：狼牙四两。上一味，以水四升，煮取半升，以绵缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。

【方解】：狼牙即狼牙草，味苦寒，治邪气、热气、疥瘙、恶病、疮痔，去白虫。为收敛消炎药而有治疮疡及杀虫等作用。外阴、阴道溃烂属热实证者，可用本方坐浴。惜狼牙草近世所无，陈修园等提出用狼毒代之，或合用苦参外洗。

金匮妇人杂病21：少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。

【注】：妇人阴中生疮、溃烂者，可用狼牙草煎汤坐洗治疗。这条内容简单。

11、苦参汤

【组方】：苦参汤方：苦参一升。以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三。

【方解】：苦参苦寒，燥湿，除痈肿，熏洗患处，除湿、解毒、消肿以愈疮疡。本方证主：里热证的阴部湿疮、溃疡或阴部瘙痒者。用于前后二阴里热明显的溃疡、湿疮、阴道真菌、滴虫病等皆有效。

金匮·百合狐惑阴阳毒病11：蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。

【注】：狐惑病（包括白塞氏综合症），是前后阴，口腔，眼睛等孔窍粘膜处发炎，发热无常反复发作，如神灵附体。其开始，也恶寒发热，类太阳伤寒，形成后，就不发热恶寒了。想睡又不能睡实，烦躁，恶闻食臭。蚀疮若在喉为「惑」，在下阴为「狐」。在发展过程中，常有不同的颜色，乍赤、乍黑、乍白。蚀于口腔的「惑」，声音沙哑，用甘草泻心汤。蚀于下部的「狐」，女性最易得，有炎症，用苦参汤洗之。苦参有杀菌的作用。如果阴溃，则成厥阴，可兼服赤小豆当归散。蚀于肛者，雄黄熏之。

12、土瓜根散

【组方】：阴㿗肿亦主之。土瓜根，芍药，桂枝，䗪虫各三分。右四味，杵为散。酒服方寸匕，日三服。

【参考】：土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各9克，为散，三服。本方证的辨证要点：腹满痛、痛有定处而有热者。妇人经血不调，多热者提前，多寒者延后，本方适宜多热者。

【方解】：血瘀、里热证。土瓜根为一寒性祛瘀利尿药，而有治痈肿作用。与蟅虫合用祛瘀消肿，复以桂枝芍药调荣卫，并治腹满痛，故本方为治瘀血有热而腹满痛者。男人阴囊肿大，妇人阴肿痛亦属之。

冯氏伦先生将其归于太阳阳明，是因为方中有桂枝的考虑。日本汤本求真将此方证归于阳明。这些可供参考。

金匮·妇人杂病1O条：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。

【注】：这是个热实之证，腹满痛、痛有定处而有热者，土瓜根散主之。何以见得有热？妇人多热经血不调者提前，多寒经血不调者延后，宜注意。土瓜根和蛰虫都是寒性祛瘀药。桂枝、芍药调营卫，同时治腹满痛。

13、升麻鳖甲汤

14、升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒

【组方】：升麻30克，当归15克，蜀椒15克，甘草30克，鳖甲手指大一片，雄黄8克，以水800毫升，煮取200毫升，顿服之。老少再服，取汗。

【方解】：升麻杀菌解毒，蜀椒辛温发汗，当归鳖甲活血化淤，雄黄治痈脓。歌曰：升麻鳖甲治疫毒，蜀椒甘草雄黄涂。阳毒面赤斑如锦，咽喉脓肿望可除。

冯世伦先生将升麻鳖甲汤归于太阳阳明，而升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄归于阳明，特注明。而这两个方证确实难以确定其归属，现暂放此处。

金匮·百合狐惑阴阳毒病14、阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

金匮·百合狐惑阴阳毒病15、阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

【注】：这是阴阳毒。面赤斑斑如锦纹，是说面色红赤而有斑纹。面色赤，可知阳气拂郁在表，因称阳毒。阳毒为有表证兼挟瘀血者，因见咽喉痛而吐脓血。从「五日可治，七日不可治」观之，可知是一种猛烈的急性传染病，古人称时疫、瘟疫。阳毒主要症状是咽喉痛，发展到咽喉溃烂，唾脓血，面赤，阳气浮郁在外。五天内可治，七天就不可以治了。用升麻鳖甲汤主之。

阴毒也是咽喉痛，但不唾脓血，身痛如被杖，面目青，邪在内，因谓阴毒。也是五日可治，七日不可治。不能发汗，故去蜀椒，因不吐脓血，故去雄黄。方后说「老小再服」，因是传染病，一门老小都要服药预防。

◎、桔梗汤

此方证可跨属少阳、阳明。可用于阳明里热排脓。放到少阳中学习。