伤寒论、金匮要略自学课程录（82）
伤寒论、金匮要略自学课程录（82）
第十章、太阳太阴合病
（伤寒论28条专集）
【组方】：芍药三两，炙甘草二两，，生姜三两，白术，茯苓各三两，大枣十二枚。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。
这条在历史上争议很大，有三种意见：1、桂枝去桂加苓术（主流意见）、2、桂枝去芍加苓术（胡老等）、桂枝汤直接加苓术（成无己等）。争议各方都一致同意“心下满、微痛、小便不利”是心下停饮，也都一致同意要加苓术。对这两点共识我们不再多加讨论。
在讲课和讨论中，也如同大师们一样，“小兵”中也同样产生分歧的看法，“大师”、“小兵”都是这个结果，就不足为奇了。通过讨论，虽然这种分歧未能弥合，但是讨论中的各种思路却使每个人收益。本集将分别摘录这些不同意见。
对于“服桂枝汤，或下之”，分三种假设：
1、初发有桂枝汤证,服用了桂枝汤或下之未解，仍“头项痛发热”，说明表证还存在，此时不应该去桂枝，又有“心下满微痛”，芍药也不用去掉，加上“小便不利”，是因为还有停水原因，需要解表的同时还要利水，桂枝汤加茯苓白术即可。
2、服用桂枝汤或下之病没有好，表证仍在，因下出现腹虚，此时应该为桂枝去芍药加茯苓白术。
3、服用桂枝汤后，表解了，但余证没有好（小便不利，心下满微痛），后因下法致病入里（没有头项痛发热了），此时桂枝可去，也就是本条文方子：桂枝去桂加茯苓白术汤。
本条讲的重点在于：在有表证还同时有小便不利心下停水，不能只解表不顾小便不利问题，需要一起解决，在解表方中加茯苓白术。也不局限在表证，入了少阳，出现小便不利心下停水，也应该在柴胡剂上加茯苓白术。其它经也类推。针对停水问题，我们可以看到茯苓+白术这对药是常用的。
（太极闲人：我基本同意上述讲解。“在有表证还同时有小便不利心下停水，不能只解表不顾小便不利问题，需要一起解决，在解表方中加茯苓白术。也不局限在表证。”这里老师提出了这类问题的原则性法则。但讲解对于条文本身的剖析没有展开。）
28条与27条若合为一条看，似乎更丰满些。（太极闲人按：思路广阔，不拘一格，值得每个人学习。）
于是条文合并为：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（太极闲人按：27条当为“无阳”之“无汗”，不是“表实”，“仍”字以下“心下满，微痛，小便不利者”诸证究属旧证还属新证，应当交代一下。）
已服桂枝汤，则当阴阳已和。（太极闲人按：“阴阳已和”但病为何不解？含义不是太明确。）
“心下满，微痛”，言水湿闭郁、实满于中(涝)。“小便不利”言“虚空”于下(旱)。实虚之间，其象为“堰塞湖”阻水坝也。不单治实，亦不补虚。“南水北调”，开闸泻洪，仅此一举，则虚实和谐。（太极闲人按：这段对停水的解释很形象生动。“仅此一举”？表证还要不要管？）
条文开始“太阳病”三字，为头项强痛和恶寒的组合。“仍”后言头项强痛，却未言恶寒，可知“恶寒”已去。状如太阳病而不恶寒，非表证也，故当去桂。（太极闲人按：“恶寒已去”，大概就是上文所说“阴阳和”吧？但“仍头项强痛”之外，还有“翕翕发热”何解？文中不言“恶寒”但也未言“恶热”或“既不恶寒也不恶热”，究竟在阴、在阳、在表、在里，还是都有？）
个人感觉头项强痛只是“急”，当是甘草证，而非桂枝证。“气上冲”之断我不太同意，胡老说服不了我。（太极闲人按：这段话针对胡老下面的话：“由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以‘心下满，微痛’，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在‘头项强痛，翕翕发热’，主要原因就是小便不利。”）
太阳证之提纲证是头项强痛和恶寒的合集。（太极闲人按：“提纲”之说乃后世所为，仲景并未明言有“提纲”，“提纲”所言，也并不能代表太阳病全部“合集”。六经皆然。没提“恶寒”，“头项强痛、翕翕发热”“仍”在，是否就没有表了？没有表又作何解释？太阴？太阴会“翕翕发热”？仅仅算“急”吗？）
“桂”的象其实就是“热得快”。（太极闲人按：比喻生动。但把桂枝说成“动能”更准确，说成“热能”不是太确切，而麻黄具有“热得快”作用。）
桂芍当从阴阳考虑，不应该从表里考虑。虽然它们能解表。（太极闲人按：也就是说，桂枝汤不涉及“表”的问题？只属“阴阳”的问题？而阴阳必定要落实在病位，则病位在何处？不翼而飞？）
单独的恶寒不能称其为表证，附子证也恶寒。单独的头项强痛也不能称其为表症。（太极闲人按：此句为了说明本条服桂枝汤后“仍头项强痛，翕翕发热”不是表证。）
“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，这部分提示“服桂枝汤”前就是这些症状，是否应该用“越婢汤加术”？（太极闲人按：问得很好，把27和28合起来的进行推理，只是一种可能，需要进一步推敲。）
所有这些症状都提示里有停饮，湿热雍于里，就排除了“桂枝汤的津液亏虚”，不可用桂枝汤，更不能下。（太极闲人按：湿热的推断，没有给出足够的理由。）为什么用桂枝去桂加茯苓白术汤？桂枝主要是降“气上冲”，气上冲应该是虚证，28条里“无汗，心下满微痛，小便不利”都是里有湿热实证，“茯苓白术”利小便同时，芍药加速回收津液，促成津液正常循环，所以是去桂不是去芍药。
从另一个角度谈。开始就不是单纯的桂枝汤证，因此服桂枝汤，不解。里似有实，下之又不解，仍头项强痛，发热，心下微痛，腹满，说明之前里就有停水，发汗及下后变证，已经不是桂枝汤证，而主要是小便不利停水的问题，故去桂加茯苓白术解决主要矛盾。（太极闲人按：抓主要矛盾，这个想法很好。但在有表的时候要不要考虑解表呢？）
“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热。”这一句是说，原先有桂枝汤证，服了桂枝汤，或用下法后，病不解，就要找原因了。（太极闲人按：“原先”有桂枝汤证，只能算一种可能。）
“无汗、心下满微痛、小便不利。”津液不足，里还不足，不能化水为津液，停水湿而不化，加上表邪要入里，胃里的停水也要上逆，结于心下而微满痛。津液不足、停水，都有个小便不利的现象。这个无汗，也是表邪要入里了，里面还有水饮阻止。人体上下内外皆不通。内有水阻，外不通透就无汗。（太极闲人按：这段分析站得住脚。）
同时表邪还在，里面又虚，芍药号称小大黄，是治疗里实的药，所以应该去谁不言而明，肯定是去芍药。
讨论中还有出示日本“汉方”界意见的，还有转述娄绍昆三论28条的，都不是直接谈自己的意见，故略去不录。
本人基本同意讲课老师的意见，补充对条文本身的分析。
条文中“仍”字表示后面的证是“服桂枝汤或下之”前就有的证，但“者”字一般表示有新出现的证（当然也可能全部是以前的证）。这是条文使人迷惑之处。
如果开始确实有桂枝汤证（发热恶风自汗头项痛脉浮缓），服桂枝汤本身并没错，错在没有同时去饮。而“或下之”有三种可能，一种医生认为还有点里实而接着下之；另一种，汉代的庸医遇到外感，往往先汗后下，也不管有无里实以及下的时机对不对；第三种，汗与下只使用了一次（“或”是“或者”之义）。但条文中“无汗”二字，使情况复杂起来。
假设开始是桂枝汤证（其中有“自汗出”），“服桂枝汤”就顺理成章了。那么“仍”字指的必然是“头项强痛，翕翕发热”（指表未解，“仍”本身就指明还有表），而后面的“无汗，心下满，微痛，小便不利者”就是新增加的证，故用了个“者”字。则不论医生属于上述三种中的哪一种，条文都明朗了。这是原来心下就有水气（不怎么明显），医生只解表（桂枝汤）而不去水气，或错用下，或服桂枝汤后又下，不管哪一种，经这位医生治疗后心下水气证凸显出来了。这时候“无汗”了，是汗、下后出现的新情况，结合“心下满，微痛，小便不利者”，“无汗”是因为水不下行引起里气不通透，更不是“表实”。在这样的情况下（表既未全解、又有小便不利之停饮），当用何解？讲课老师说当用桂枝汤加苓术，芍药也不必去，正好解心下“微痛”。对此我同意。桂枝本身也就有利小便作用，何必去之？
还是回到开始“有汗”。如果始发证是“发热恶风寒，自汗，头项强痛，心下满，微痛，小便不利”，把后面的证也归于始发就有，则应当一开始就用桂枝汤加苓术。或者，如果再有咳喘，则与小青龙去麻黄加杏仁。现在经过“服桂枝汤，或下之”不解，回到条文当前情况，补救也还是桂枝加茯苓白术。
还是假设始发“有汗”。如果始发证是“发热恶风寒，自汗，头项强痛，胸满脉促，小便不利”，“心下满，微痛”不存在了，则应与桂枝去芍药加苓术。
换一种情况。如果始发证“无汗”，并且假设所有的证都是以前就有的，那么初始就是“发热恶风寒，无汗，头项强痛，心下满，微痛，小便不利”，这时始发的“无汗”则是“表实”，不应当用桂枝汤，如果有咳喘，则用小青龙，即便咳喘不明显，也可用小青龙汤变化或选用其它解决表实的方子。那么“服桂枝汤，或下之”是错误的，补救之法，用桂枝加茯苓白术。
再假设，如果始发证是“无表证或微有表，心下满，微痛，小便不利”，则可与桂枝去桂加苓术，就是条文中说的方证，生姜微解表，芍药解心下痛，苓术利小便，这还说得过去。不过，即便如此，不去桂也完全可以！
联想到174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，脐下心下硬，小便自利者（康平本做“不利”），去桂加白术汤主之。”在我看来，174当为“小便自利”，康平本不一定对。174“小便自利”去桂，而28“小便不利”去桂，南辕北辙竟至于如此！这种历史上的无穷迷雾，天知道！每个人还是选择能说服自己的吧！
说到这里，不得不提一下冯老，他起初是赞同“不去桂”而“去芍”的，但后来又改为“去桂留芍”了，其理由两点：第一、有芍药证（心下微痛），故不去芍，这个理由能够接受。第二、无桂枝证，但他也不能否认“头项强痛、翕翕发热”是表证“仍”在，故他也同意要解表去饮并行。为什么不用桂枝呢？冯老是出于将28和174（桂枝附子汤去桂后用生姜解表）、82（真武汤中用生姜解表）进行比较，得出留着生姜解表就够了的结论。首先，与174条比较说服力不大，前面已经说过那是“小便自利”。82条是“太阳病发汗汗出不解”，冯老说津液大伤了（后面的症状也确实很厉害），所以去桂枝，减小点解表力度。对82真武汤这么做完全理解，那可是用麻黄汤一类的“表实”方“发汗”过的，津液确实“大伤”。28的当下证“头项强痛、翕翕发热”，一个“强”字表明表证明显，属于胡老说的“气上冲”，人体仍然有正邪再决战的征兆，而且心下也只是“微痛”，一“强”一“微”对比，还没到撤退桂枝的必要地步，何况，桂枝汤本身就“汗”力微小，必须借助于热粥、复被的附加条件才能“汗”，故而，何必去桂？
太极闲人本身就自己经历过一次类似医案，用桂枝加苓术快速处理了自己的问题，所以赞成讲课老师的意见。
一切争论源于“去桂”二字，人们的头脑都被卷进“该去掉什么”中了，总觉得必须去掉一个。也许，本来就没有“去桂”二字，只有“加茯苓白术”五字，“去桂”说不定是后世篡加之语呢？这又不是第一处篡加！