药师说药｜“高血脂”会诱发“胰腺炎”吗？
作者：上海瑞金医院药剂科 石浩强
胰腺炎是由胰蛋白酶的自身消化而引起的严重疾病，可出现胰腺水肿、充血、坏死，临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，甚至会危及生命。急性胰腺炎的诱发因素有胆源性、酒精性、感染、高脂血症、高钙血症等等。
全球高脂血症中大约有12%～38%的高三酰甘油血症患者（即为甘油三酯血症【hypertriglyceridemia，HTG】，是一种异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍所导致的疾病）有可能会发生急性胰腺炎。
高脂血症
血脂异常与胰腺炎、冠心病及其它动脉粥样硬化性疾病的发病及死亡率密切相关。事实上，近10年间高脂血症引起的急性胰腺炎在我国的发病率已经由8.1%上升到了18.2%，目前已经超过酗酒成为了继胆道疾病后的第二大诱因。
血脂主要包括胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂、游离脂肪酸。其异常主要是由胆固醇、甘油三酯浓度异常升高及HDL-C降低所引起。胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和少量其它胆固醇。LDL-C可将胆固醇从肝脏转运到动脉壁，促使胆固醇在动脉壁沉积，从而提高了冠心病发病的风险，所以LDL-C与心血管事件的发生呈正相关。而HDL-C则是“好”的胆固醇，其将胆固醇转移至肝脏进行降解、防止动脉粥样硬化的发生，因而与心血管事件的发生呈负相关。目前临床认为，甘油三酯轻度、中度升高有可能会增加冠心病的风险，极度升高则可能会诱发急性胰腺炎。
非药物治疗
对于高脂血症的患者首先可以考虑非药物治疗，通过控制饮食、控制体重、运动锻炼相结合来降低血脂。饮食与生活方式的改变是治疗高脂血症的前提条件，基本原则是低胆固醇、低脂、低热量、低糖、高纤维素，少吃油腻、油炸、含胆固醇高的食品，并且戒烟戒酒、适量锻炼，限制热量的摄入，坚持规律的生活习惯。
体重指数（BMI值，体重【公斤，Kg】÷升高【米，m】的平方，单位为Kg/m2）是最为客观的标准，一般以20～24 Kg/m2为最佳。
非药物治疗 3～6 个月后，复查血脂水平，若达标，可继续非药物治疗，且每 6 个月至 1 年再复查 1 次。如不达标，可根据血脂水平进行相应的药物治疗。
药物治疗
调脂类药物
主要有他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、ω-3脂肪酸制剂等，药物治疗的首要目标是降低LDL-C，对于重度的高甘油三酯血症，为了防止胰腺炎的发生，还应当积极降低TG的水平。
他汀类药物
可显著降低LDL-C、轻度升高HDL-C，并可以抑制血管炎症、稳定和逆转斑块、改善内皮功能、减少血栓形成，服药后需要密切关注是否发生肌病与转氨酶的升高，胆汁淤积和活动性肝病患者禁用。
贝特类
只要适用于高甘油三酯血脂、低HDL-C血症，主要有非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，也可能会引起肌病与肝酶的升高，严重的肾病与肝病患者不可使用。
烟酸类药物
适应证为高甘油三酯血症、低HDL-C血症及以TG升高为主的混合型高脂血症，可引起颜面潮红、皮肤瘙痒、痛风、高血糖等，严重痛风者禁用。
常用的胆酸螯合剂
为考来烯胺、考来替泊，可降低LDL-C、升高HDL-C，但对TG无降低或略有升高作用。
胆固醇抑制剂
依折麦布可以作用于小肠细胞的刷状缘，抑制胆固醇的吸收，加速LDL的代谢。
ω-3脂肪酸制剂
主要是二十碳戊烯酸和二十二碳己烯酸，可降低TG、轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。
一般来说，患者在服药调脂药物之后的4～8周应该进行复查，着重检查血脂与肌酶（CK）、肝酶（AST、ALT）等，未达标则需调整剂量，若达标则维持6～12个月再进行复查。若AST和ALT超过3倍正常值时，应暂停给药，并每周复查肝功能。
调脂药物的选择
TC 升高为主的患者可选用他汀类、普鲁布考、烟酸，其中以他汀类药物为最佳选择。以 TG 升高为主可选用贝特类、烟酸及其衍生物、ω-3脂肪酸。对于严重的高脂血症患者，若单用一种调脂药难以达到理想的效果，可考虑联合用药，但是需要密切注意不良反应的发生和发展。
目前认为高脂血症引起的急性胰腺炎一般与胆固醇无关，而与甘油三酯密切相关，胰腺炎并静脉乳糜状血或TG＞11.3mmol/L可诊断为高脂血症性急性胰腺炎。此外，发生胰腺炎的患者也可以引起自身血脂升高，二者之间会形成恶性循环，从而加重胰腺炎的临床症状或者复发。
胰腺炎的治疗
高脂血症引起的胰腺炎的机制可能是大量的游离脂肪酸诱发了酸中毒，激活胰蛋白酶；高TG导致血液黏稠使得胰腺微循环障碍；游离脂肪酸的皂化作用导致胰腺间质崩解，胰腺自溶。
急性胰腺炎发病的起始治疗应当快速的降低血脂水平，阻断TG和炎症间的恶性循环。降脂的方法同样包括非药物与药物的治疗手段。非药物性降脂主要通过血液净化，包括血液滤过、血浆置换、血脂吸附等。药物性治疗可以使用胰岛素、肝素、氟伐他汀、非诺贝特等药物。其中胰岛素既可降低血糖，又可以活化脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒的分解。同时，肝素如与胰岛素合用，还具有改善微循环、抑制炎症因子、防止中性粒细胞激活的作用。此外，还可以使用改善微循环的药物，如低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素钠、前列腺素等等。
此外，治疗重症高脂血症性胰腺炎还可以采用五联疗法，具体为血液净化、降血脂药物（氟伐他汀或非诺贝特）、低分子肝素钠、胰岛素静脉推注、全腹部皮硝外敷。愈后的患者应当严格控制血TG水平，并控制饮食、禁烟、禁酒、加强锻炼，服用降脂药物，积极治疗引起高脂血症的原发疾病，如糖尿病等。
综上所述，高脂血症的患者通过积极治疗不一定会诱发胰腺炎，但“听之任之”、“讳疾忌医”的话则后果很严重。而胰腺炎愈后可能会出现血脂异常，同样需要进行积极的药物和非药物治疗，以防复发。
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