调脂药物的区别及使用注意事项

血脂异常通常指血清中胆固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，俗称高脂血症，实际也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症在内的各种血脂异常，主要危害是可增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病危险。其根据病因，可分为继发性高脂血症和原发性高脂血症；根据临床血脂检测的基本项目，可分为高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症。

01 调脂药物的区别

目前调脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂、高纯度鱼油制剂及其他调脂药物等。调脂药物大体可分为两大类，即主要降低胆固醇的药物如他汀类药物、主要降低TG的药物如贝特类药物。

亲脂性他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障而致中枢神经系统不良反应如失眠、头痛、抑郁等；氟伐他汀诱发肌病的可能性相对较小；阿托伐他汀有较弱的降尿酸作用。

贝特类药物非诺贝特可降低血尿酸水平，并减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求，一般优于吉非贝齐，其引起肌病的可能性较小，联合他汀类药物时发生横纹肌溶解和肌病风险显著低于吉非贝齐，常作为联合他汀类药物的首选；吉非贝齐与他汀类药物合用发生横纹肌溶解和肌病的危险性相对较多。

分类	药物	对血脂影响
主要降低胆固醇的药物	他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂、其他调脂药物（脂必泰、多廿烷醇）等	通过抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收。
主要降低TG的药物	贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂	可降低甘油三酯（TG）。
其他	PCSK9抑制剂：依洛优单克隆抗体	通过抑制PCSK9可阻止LDL受体降解，促进LDL⁃C的清除，有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C。
	微粒体TG转移蛋白抑制剂：洛美他派	可使LDL-C降低。
	载脂蛋白B100合成抑制剂：米泊美生	可减少VLDL的生成和分泌，降低LDL-C水平。
	α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪等	可降低血浆TG、TC、LDL-C，升高HDL-C。
	GLP-1受体激动剂：艾塞那肽、利拉鲁肽等	可调节血脂（降低TC、TG、LDL），并降糖、减轻体重、降低血压（SBP）及降低肾小球高滤过等。单独使用极少增加低血糖的发生风险。
	双胍类：二甲双胍	可降血脂（降TG、LDL-C）、FFA，并可降糖、减轻体重、及降血压，同时延缓老年痴呆症发生等。单用极少或不致低血糖风险。
	噻唑烷二酮类药物：罗格列酮、吡格列酮	可改善脂质代谢紊乱（降低FFA、TG、LDL），并降糖、降低血压等。单独使用不引起低血糖风险。
	α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖等	可降血脂（降TG），并降血糖、减轻体重、降血尿酸。单独使用通常不会发生低血糖。
	SGLT-2抑制剂：达格列净、恩格列净等	可降低TG、减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小），并降糖、减轻体重、降低收缩压（SBP）、降尿酸、减少尿蛋白排泄、增加水钠排出及减小肾小球滤过压等。单独使用不增加低血糖的发生风险。

02 调脂药物使用的注意事项

目前临床常用调脂药物主要包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）等。

①他汀类药物

通过抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，而减少胆固醇合成，并加速血清LDL分解代谢、抑制VLDL合成，可显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，及降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。

不良反应：多见于接受大剂量治疗，包括肝功能异常如转氨酶升高，肌肉毒性如肌痛、肌炎和横纹肌溶解，增加新发糖尿病的危险及引起认知功能异常。其他包括消化道症状如恶心、消化不良、腹泻、腹痛等，头痛、失眠、抑郁、一过性蛋白尿等。

注意事项：建议开始治疗后每4-8周复查肝功能，若无异常逐步调整为每6-12个月复查1次。ALT/AST轻度升高，无相关临床表现及肝脏损害的其他证据无需减量或停药，建议每4-8周重复检测肝功能；转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分转氨酶可恢复正常；肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减量或停药；发生横纹肌溶解应停药。禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。

他汀类药物的相互作用

药物	相互作用
CYP3A4强抑制剂	如唑类抗真菌药、大环内酯类等。联用克拉霉素、伊曲康唑时，阿托伐他汀日剂量不能超过20mg；合用氟康唑时，氟伐他汀日剂量不能超过20mg
中等强度CYP3A4抑制剂	胺碘酮、氨氯地平等。与胺碘酮或氨氯地平联用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg；联用与胺碘酮时，洛伐他汀日剂量不能超过40mg。
OATP1B1抑制剂	环孢素等。联用环孢素时，瑞舒伐他汀日剂量不能超过5mg，普伐他汀、氟伐他汀日剂量不能超过20mg。
抗血小板药	联用替格瑞洛时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得＞40mg。
CCB	联用维拉帕米、地尔硫䓬时，辛伐他汀日剂量不能超过10mg，洛伐他汀日剂量不能超过20mg。
抗心律失常药	决奈达隆可抑制P-糖蛋白（P-gp），与其合用时，辛伐他汀的日剂量≤10mg。
环孢素、甲状腺素、甲氨喋呤等	可影响OATP2介导的匹伐他汀转运，尽量避免联用。

②胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布，与他汀类药物联用可影响胆固醇的合成和吸收，而产生良好的协同作用，也可与非诺贝特联用于TG升高为主要表现的混合型血脂异常，且不影响脂溶性维生素的吸收。

不良反应：少见且轻微，较常见为恶心、头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗，其他有肌酶、肝酶升高。有过敏反应的报道，罕见横纹肌溶解症。

注意事项：与他汀类药物联用可出现一过性转氨酶升高、肌痛。贝特类药物可增加胆汁中胆固醇的浓度，引起胆石症的发生，与依折麦布联用时若怀疑胆结石，需行胆囊检查，必要时换用其他调脂药物。与胆酸螯合剂联用，可能影响依折麦布的降脂效果，应在服用胆酸螯合剂之前2h以上或在服用之后4h以上服用依折麦布。禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。不推荐妊娠和哺乳期妇女服用。

③贝特类药物

可激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL），进而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

不良反应：常见消化道反应如消化不良、恶心、呕吐、厌食、胃部不适、饱胀感等，其他有胆石症、肌炎、肌痛、乏力、肝酶升高、血清肌酸激酶升高、肾毒性、贫血、骨髓抑制等。

注意事项：治疗初期每4-8周复查肝转氨酶（ALT、AST）和血肌酸激酶（CK），治疗期间密切观察有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状。轻度转氨酶升高[＜3×ULN（正常上限）]和无症状的轻度CK升高不需停药；AST或ALT＞3×ULN，应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常；血CK升高超过5×ULN应停药；用药期间若有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如创伤、大手术、败血症、低血压和抽搐等，应暂停给药。与他汀类药物联用时，可增加肝酶异常和肌病、肌炎、横纹肌溶解症的发生风险，应监测肝酶与肌酶的变化；非诺贝特与口服抗凝药物如华法林联用，可增加出血的风险；非诺贝特与其他贝特类药物联用，可引起肌肉功能失调（弥散性疼痛、触痛感、肌无力）和少见的严重横纹肌溶解症，禁忌合用；吉非贝齐避免联用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀；吉非贝齐联用瑞舒伐他汀时，后者日剂量不能超过10mg；吉非贝齐禁止与西立伐他汀联用，有致横纹肌溶解的报道；吉非贝齐可能显著减慢噻唑烷二酮类药物代谢，升高其血药浓度，需谨慎合用。禁用于患胆囊疾病、胆石症者，可能使胆囊疾患者症状加剧；禁用于肝功能不全、原发性胆汁性肝硬化者，可促进胆固醇排泄增多，使原已较高的胆固醇水平增加；禁用于严重肾功能不全者，可能致横纹肌溶解和严重高血钾；禁用于肾病综合征引起血清蛋白减少者，可使肌病的发生危险性增加。

④普罗布考

通过掺人LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢而使LDL被清除，主要适于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色瘤者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。

不良反应：常见有胃肠道反应如恶心、呕吐、胃肠道不适、消化不良、腹泻、胀气、腹痛，其他包括头痛、头晕、失眠、感觉异常、耳鸣、皮疹、皮肤瘙痒、肝功能异常、嗜酸粒细胞增多、血尿酸升高及肌酸磷酸激酶、尿酸、尿素氮升高等，有血管神经性水肿的过敏反应的报道。罕见的严重的不良反应有心电图Q-T间期延长、室性心动过速、严重室性心律失常（如尖端扭转型室速）、血小板减少等。

注意事项：服用期间定期检查心电图Q-T间期，定期检查肝功能、肌酸磷酸激酶、尿酸、尿素氮等指标，注意预防并及时纠正低血钾和低血镁。与三环类抗抑郁药物、I类及III类抗心律失常药物和吩噻嗪类药物联用，发生心律失常的危险性大；与降糖药物联用，可极强其降糖效应；可加强香豆素类药物如华法林的抗凝血作用。禁用于近期心肌损害，如新近心肌梗死者；严重室性心律失常、心动过缓者；有心源性晕厥或有不明原因晕厥者；有Q-T间期延长者；正服用延长Q-T间期药物者；合并低血钾或低血镁者。

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21国家药监局关于修订普罗布考说明书的公告（2020年第25号）

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