六经方证辨治冠心病
韩某，女，73岁，2013年6月2日初诊。
主诉：头晕心慌伴腹泻半月余。
病史：半月前，患者外出旅游时因汽车追尾而受到惊吓，出现头晕、心慌、腹泻等症状，整天没有精神，困乏欲睡。因患者平时有病经常来找我开中药，这次服西药无明显疗效，又来求治。
既往有冠心病史6年，心律失常（房颤）史2年，经常服西药控制心率，平时也很少发作心慌。
刻诊：精神差，头晕，阵发性心慌，惊惕不安，晨起为重，心口窝处满闷，无气短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已经热了还穿衣较厚。无发热无口苦咽干，口不干不渴，纳差，大便溏泻，每日3～4次，过去大便也不成形但是每天1次，没有现在的大便稀。小便频而色白，过去小便不频。舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。
血压115/65mmHg。心电图示：1.心房纤颤。心率98次/分。2.ST-T段改变。
六经脉证解析：精神差，困乏欲睡，眠差，心口窝、心下满闷，出汗，畏冷小便频而色白，舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为少阴病，真阳虚损，下焦之气冲逆。
头晕，阵发性心慌，惊惕不安，心下满闷，纳差，大便溏，每日3～4次，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为太阴病，虚寒水饮上逆。
六经辨证：太阴少阴合病。
病机：真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱，水饮上逆凌心，下注滑肠。
治疗：四逆汤合桂枝去芍药加茯苓白术汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后感到心里平和，头晕心慌、惊惕不安减轻，心下满闷也有所减轻，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又开5剂。
三诊：患者自述症状大有改善，最大的效果就是已经没有怕冷、大便次数多和尿频的现象了。能去公园散步了，感觉还没有完全好转，要求再服几剂，又开5剂。患者诸症基本消失，已经恢复到此次病前比较稳定的身体状况。
六经方证病机辨析思路
该案患者年高，加之慢性病久而素体真阳不足。虽有心律失常慢性房颤，却因平时坚持服药控制病情，能使身体阴阳达到一种相对平衡的基本稳定状态而不经常出现症状。
此次发病是因受到极度惊吓而引起，《素问·举痛论》说：“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
这个气乱即全身气机紊乱，主要涉及上焦的心气和下焦的肾气，继而引起机体阴阳平衡失调，加重阳气损伤，从而使原有中焦内停的寒饮上逆于上焦而出现头晕、心慌、惊惕不安；下注于下焦而出现大便溏泄、次数增多及尿频色白等诸症。
该案证候病机关键就是真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱。也就是说，下焦真阳虚损，加之惊则气乱，“腹气必虚而气冲于上”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），下焦水饮亦上逆凌心，上冒清空，下注滑肠。
《伤寒论》第277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”四逆汤是四逆辈的代表方，方证病机为真阳虚衰，阴寒内盛。太阴病和少阴病都可以用这个方子回阳救逆，温阳化饮，通阳益气。
该案患者真阳虚损是病机的关键，所以主方就用四逆汤扶真阳，温中阳，化寒饮。
《伤寒论》第21条说：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”《伤寒论》第22条说：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
桂枝去芍药加附子汤方证病机为真阳亏虚，气上冲胸，应用该方可温阳祛寒降逆气。
《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”胡希恕先生说：“此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说法改去桂为去芍为当。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）从条文来分析，笔者个人认为：桂枝去芍药应是符合仲景原意的。
桂枝去芍药加茯苓白术汤方证病机为表不解，里虚水饮不化而冲逆。在该案中用之有多重功效：不仅能调和营卫而止汗，而且能通阳化气，降饮气上逆而止惊悸眩晕，还能化水饮、养胃气而止泻。
这个方子从药证上来看，也都符合该案的证候病机。《本经》说桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”在该案中，其关键功效在于可入上焦降逆气，又能补中益气。
《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”在该案中，可化气利水而止泻治尿频，又可降逆宁心定悸。
《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。”在该案中可入太阴中焦渗湿止泻，祛饮，止汗。
作者：毛进军
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