经验介绍|黄健玲治疗痛经

黄健玲治疗痛经经验介绍

陈志霞  指导:黄健玲

黄健玲教授是广东省名中医,广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)主任医师、博士研究生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黄教授专注于妇科临床、教学、科研工作近40 年,经验丰富,功底深厚,擅治妇科疑难疾病,尤其在痛经的临床诊治及辨证用药上疗效卓著。笔者有幸成为继承弟子跟师临诊,收获良多,现将痛经的病因病机、辨证分型与黄教授诊治痛经的验案分析介绍如下。

1  病因病机

痛经是指妇女正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛至昏厥,亦称“经行腹痛”。现代医学认为,痛经的发生与前列腺素含量增高有关,前列腺素可造成子宫平滑肌活动增强,子宫张力增加和过度痉挛性收缩,导致子宫缺血缺氧而出现痛经。前列腺素进入血液循环,还可引起消化道症状和心血管症状等,如恶心、呕吐、昏厥等全身性反应。此外,心理、社会因素等亦与痛经关系密切。

从中医学角度分析,痛经的发生多因七情失和、摄生不慎或六淫为害等导致,与冲任、胞宫的周期性生理性变化密切相关。黄教授认为,痛经的发生是妇女在月经期间受到致病因素乘时而作,加之素体寒、热、虚、实不同,导致气血运行不畅,冲任、胞宫阻滞,不通则痛,发为实性痛经;或素体虚弱,血海不能满盈,冲任、胞宫失于濡养,不荣而痛,发为虚性痛经。而临床可见,痛经以实证居多。

2  辨证论治 

黄教授认为,痛经的辨证要点是根据疼痛的性质、部位、程度、时间,结合月经的期、量、色、质与兼证、舌脉,辨明寒、热、虚、实。治疗上,本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,经期以行气调血止痛治其标,以通为主;非经期审证求因治其本,以调为法,调理冲任气血。临床实践中,痛经实证多而虚证少,也有证情复杂,实中有虚、虚中有实、虚实夹杂者,需要知常达变。痛经的证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、气血虚弱、肝肾不足型,其中以气滞血瘀型最为常见。

2.1  气滞血瘀型  特点:血量较少,或经行不畅,经色紫暗,夹有血块,血块排出后痛减;伴随症状:经前一两日或经行之时小腹胀痛拒按,或伴胸胁胀满、乳房胀痛,常伴有恶心呕吐,烦躁易怒。舌紫暗或有瘀点,苔薄白,脉弦或弦滑。治宜疏肝理气、活血祛瘀止痛。方药:膈下逐瘀汤加减。组方:当归、赤芍、怀牛膝各15g,川芎、香附、乌药、延胡索、枳壳、桃仁各10g,甘草6g,红花5g。方解:方中当归、川芎、赤芍养血行血为君;桃仁、红花破结散瘀为臣;香附、乌药、延胡索、枳壳、怀牛膝行气通经止痛为佐;甘草调和诸药为使。若经血量多、夹血块多,加用蒲黄、五灵脂各15g;若肝郁伐脾,胸闷食少、大便质烂者,去当归、桃仁、红花,加白术、茯苓各15g,陈皮6g以健脾化湿。

2.2  寒凝血瘀型  特点:经血量少,或月经后期,经色瘀暗夹血块;伴随症状:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减,伴面色青白,身冷畏寒,手足欠温。舌暗,苔白,脉沉紧。治宜温经止痛,活血逐瘀。方药:少腹逐瘀汤加减。组方:当归15g,乌药、延胡索各12g,川芎、吴茱萸、桂枝、炒蒲黄、五灵脂各10g,小茴香6g。方解:方中当归、川芎活血行瘀;小茴香辛而性温热,入肝、肾、脾、胃经,理气活血;吴茱萸、桂枝温经散寒止痛;炒蒲黄、五灵脂、乌药、延胡索活血理气、行气止痛。若月经量多,去当归、川芎,加党参20g、白术15g、炮姜炭10g以温经益气止血。若腰骶酸痛、夜尿多,加续断、补骨脂、杜仲各15g以温肾壮阳。

2.3  湿热瘀结型  特点:经血量多,或经期延长,色鲜红或暗红,质稠,夹血块;伴随症状:经前或经期小腹疼痛拒按,伴灼热感,平时伴有小腹疼痛、带下黄稠,口干,小便短黄,大便干结。舌红、苔黄腻,脉弦滑数。治宜清热祛湿,化瘀止痛。方药:保阴煎合失笑散加减。组方:益母草30g,生地黄、败酱草各20g,白芍、地榆各15g,牡丹皮、黄芩、香附各12g,黄柏、木香(后下)、生蒲黄、五灵脂各10g。方解:方中生地黄、牡丹皮清热凉血,养阴生津;白芍养血敛阴;黄芩、黄柏清热泻火,直折热邪;败酱草清热解毒;地榆凉血止血;香附、木香理气止痛;益母草活血祛瘀;五灵脂功擅通利血脉,散瘀止痛;蒲黄行血化瘀,二者相须为用,以化瘀止痛。若疼痛较剧,加延胡索、乌药各12g。

2.4  气血虚弱型  特点:经血量少,色淡质清稀,或月经后期;伴随症状:经期或经后1~2 天小腹隐隐作痛,喜揉喜按,按之则舒,面色白,神疲倦怠,气短懒言。舌淡胖、苔白,脉细弱。治宜益气养血,调经止痛。方药:八珍汤加减。组方:党参、熟地黄各20g,白术、茯苓、黄芪、当归、白芍各15g,延胡索、香附各12g,川芎10g,炙甘草5g。方解:方中党参、黄芪、熟地黄益气养血;白术、茯苓健脾渗湿;当归、白芍养血和营;川芎活血行气;香附、延胡索理气止痛;炙甘草益气和中,调和诸药。若头晕心悸,加鸡血藤30g、大枣15g、酸枣仁10g以养心补血。若腰膝酸软,加桑寄生、续断、菟丝子各15g以补肾滋肾。若小腹胀痛,加柴胡、乌药各10g以行气止痛。

2.5  肝肾不足型  特点:经血量少,色淡红质稀;伴随症状:经期或经后小腹绵绵作痛,腰部酸胀,或心烦口干,或头晕目眩,或耳鸣。舌淡红、苔少,脉细略数。治宜补益肾水,平调肝气止痛。方药:调肝汤加减。组方:熟地黄20 g,当归、女贞子、白芍、巴戟天各15 g,延胡索、乌药各12 g,山茱萸、阿胶(另熔)各10 g,炙甘草6 g。方解:方中当归、阿胶补养气血,熟地黄、山茱萸、女贞子滋养肝肾,巴戟天补肾壮阳、活血通经,白芍、炙甘草缓急止痛,乌药、延胡索理气止痛。若腰骶酸痛明显,加杜仲、续断各15 g以补肾。若头晕心悸甚,加枸杞子、酸枣仁各10 g以补肾养血安神。若胸胁胀痛,加香附12 g、郁金15 g以疏肝理气。

3  病案举例

例 1:陈某,女,16岁,因经行腹痛2年就诊。平素学习压力大,14 岁月经初潮,月经26~28 天一潮,经前2~3 天至月经来潮第1~2 天下腹疼痛,剧烈难忍,需服镇痛药。曾查妇科B超提示正常。就诊时于经行来潮第1 天,下腹胀痛剧烈,拒按,经量少,经色暗、夹血块,血块排出后痛减,伴有胸胁、乳房胀痛,烦躁,口苦口干,舌暗红,有瘀点瘀斑,苔薄黄,脉弦滑。诊断为原发性痛经,证型为气滞血瘀型。今正值经期,急则治其标,以行气止痛、活血通经为治法,以膈下逐瘀汤加减治疗,处方:益母草20g,牡丹皮、桃仁、香附、延胡索、枳壳各12g,当归、柴胡各10g,川牛膝9g,川芎6g。每天1 剂,复煎再服,治疗后下腹疼痛明显缓解,经行畅通,经量较前增多,经期7天。经净后以调经滋肾、疏肝理气为法以治本,拟方二至丸合逍遥散加减治疗,处方:女贞子、旱莲草、桑寄生、菟丝子、茯苓、白芍各15g,当归、柴胡各10g,甘草6g。经净后服1 周。经期、经后连续用药3个月经周期,痛经基本痊愈。

按:本例患者因情怀不畅,肝失条达,肝郁气滞,致瘀血内停,瘀阻冲任、胞宫,气血不畅而致经行腹痛。本症由肝郁引起,肝喜条达,宜疏泄。肝木郁滞,日久易化为火,而肝与胆互为表里,肝胆郁热,腹痛口苦,胸胁闷胀,故方中用柴胡、香附、延胡索、枳壳疏肝理气,可解除胸闷胁胀,并因气行则血亦行,为使经血不受阻滞,减少痛感,用当归、川芎、牡丹皮、桃仁、川牛膝、益母草以活血通经止痛,使经行通畅,以达疏肝行气、活血祛瘀、通经止痛之效。月经干净后,注重审证求因以治本,以二至丸(女贞子、旱莲草)、桑寄生、菟丝子滋肾调经为主,兼用逍遥散以疏肝理气为和。本病案的治疗,经期及经后期用药各有侧重,经期急则治其标,以活血祛瘀、理气通络之法治之,经后期以补虚治本为主,如此周期调治而愈。

例 2李某,女,30岁,因经行腹痛3个月就诊。近3个月,患者每于经期及经后小腹隐痛,喜揉喜按,经血量少、色淡,神疲乏力,头晕,心悸多梦,舌淡、苔薄白,脉细滑。已婚育,行妇检、妇科B超检查结果均正常。诊断为原发性痛经,证型为气血虚弱型。治宜补气养血,和中止痛。以八珍汤加减治疗,处方:鸡血藤30g,熟地黄、党参各20g,当归、白术、黄芪各15g,白芍、延胡索各12g,川芎、炙甘草各10g。每天1 剂,复煎再服,连服2 周,痛经消失,诸症减轻。

按:本例患者素体气血不足,气虚无力推动血行而经行腹痛,当以八珍汤加减,酌加鸡血藤等,以达补气养血、行气止痛之效,使冲任二脉气血流通,经血畅行,则腹痛自消。方中熟地黄、当归、川芎同用以补益填精、生血养血;党参、白术、黄芪配伍以补气健脾;白芍养血柔肝;炙甘草健脾益气、缓急止痛;鸡血藤活血补血;延胡索疏肝理气止痛。本病案的治疗,贯穿了补而兼通的治疗方法,体现了黄教授养血必调气,调经必疏肝,要使血海满盈,必滋水扶脾保胃的学术思想。

4  结语

痛经一症,主要病机为冲任胞宫“或滞或虚”,故治疗上应“或通或荣”。病因不同,则治法各异。黄教授认为,应辨明疾病的性质、分型治之,痛剧时急则治标,以止痛为先;痛缓时应治本为主,临证时两者不能截然划分。依据月经周期灵活遣方、序贯用药,无论何种证型的痛经,均宜在经前疏肝理气,经期理血止痛,经后养血和血,且经期应避免使用过于寒凉或滋腻的药物以防血行阻滞,才能根除病痛。

痛经如能及时治疗,症状可以很快得到控制,症状明显者可通过药物和针灸推拿等方法进行综合治疗,能快速有效地控制症状,部分患者可获痊愈;如不及时治疗,不仅影响正常的生活和工作,还可引起免疫力降低、感染、经前期综合征等疾病,严重影响患者的生活质量。所以,如何尽快止痛、预防和减少复发,及对重度痛经的治疗等问题,成为治疗上的难点。黄教授还指出,解除疼痛的关键一环是调气血、通经络,同时重视非经期的固本治疗,一般主张连续治疗3个月经周期,注重分析病因,加强宣教。如《素问·上古天真论》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常”,痛经患者要注意生活调摄、饮食起居,并注意经期卫生及产后摄生保健。临床上也应注意疏导情志,耐心消除患者的紧张心理,给予适当的安慰;患者需注意劳逸结合,生活规律;注意告知经期的正确调护,避免寒凉饮食及环境,避免情绪波动,避免游泳、涉水等,均有利于减缓疼痛。

文| 源自《新中医》

2019 年 12 月第 51 卷第 12 期(侵删)

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