从医案看国医大师—何任辨治疑难杂症（一）

何若苹，徐光星，顾锡冬

何任是首届“国医大师”，何任教授临床工作70余年，诊治了大量的重病、难病及疑难杂症，现将何老诊治疑难杂症的辨证思路和遣方特色介绍如下。

何老认为，中医所谓之疑难杂症，是指那些出现怪异、莫名症状，或者体检重要指标异常，病机复杂，病位难明，病程缠绵，而治疗棘手的一类病证。何老根据《灵枢本神》“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之”，认为“辨治疑难杂病，须执简驭繁，重在分虚实，明脏腑，辨痰瘀，速愈顽疾”，即包含两层意思：一需重视虚实分证；二需重视脏腑辨证，尤其是五脏辨证。

虚实辨证

何老认为，八纲辨证中的虚实辨证，在治疗疑难杂症当中具有特别重要的地位。《素问通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《景岳全书传忠录》亦云：“虚实者，有余不足也。”以此知之，虚者，即阴阳、气血、津液、精髓等正气虚亏，表现以不足、松弛、衰退为特征的各种证候；实者相反，为气滞、痰阻、血瘀，表现以有余、亢盛、停聚特征的各种证候。

虚者，辨脾肾

辨脾肾，即辨清疾病病因是先天不足还是后天失养，或者两者兼有。疑难杂症症状怪异，主诉甚多，医生不易抓住主要矛盾，导致病因病机不清，脏腑不明，则难于遣方用药。临证之时，着意追问患者的一些临床表现，比如饮食，睡眠，大小便，疲劳程度，腰膝酸软与否，畏寒怕冷与否，汗出与否，直至情欲如何，皆可帮助明辨虚实以及病变脏腑所在。

后天失养所致的疾病，多见于成人，或从事辛苦工作，或生活条件困苦，饮食失宜，或肢体委顿，或莫名劳倦，临床表现为神疲乏力，面色不华，胃纳差或尚可，大便溏烂，舌淡苔薄，脉濡，何老处方多选用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、益气聪明汤等等

先天失养所致的疾病，多源于父母肾精不足，禀赋不足，或长时间劳苦，或他病迁延而致，或酒色所伤，临床表现为面色黧黑，腰膝酸软，胃寒怕冷，气短，性欲减退，小便清长，舌红苔少脉或濡或沉细，何老处方多选六味地黄汤为基础，加减化裁

例1：郑某某，男，45岁。2008年4月14日初诊。患者双下肢麻木，四肢无力，皮肤粗糙，皮肤黑色素沉着，毳毛黑长，杵状指，乳房发育，于上海某医院诊断为POEMS综合征。患者患病已10余年，每年由于症状加重而住院3～4次。刻诊除上述症状以外，尚有眼睑下垂，视物模糊，大便溏薄，尿微量白蛋白243.1mg/L，舌苔白，脉虚。治宜健脾益肾。

处方：生晒参9g，黄芪30g，白术15g，炙甘草10g，升麻6g，当归15g，陈皮10g，枸杞子20g，菊花10g，山药20g，茯神20g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，生地黄30g，白扁豆衣30g，木香10g，平地木10g，大枣30g。每日1剂，水煎服。

复诊：患者服药14天后，自谓明显乏力感消失，夜寐亦转安。上方继续服用半年余，迄今病情稳定，精神体力明显恢复，已可参加半天工作。

按：POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。出现进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、尿微量白蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状，目前尚无特效治疗方法。该患者发病日久，源于先天禀赋不足，后天失于调养。脾主四肢，脾虚则从四肢无力，脾不运化则大便溏薄；患者下肢麻木，视物模糊，乳房发育均显示肾气不足；而尿蛋白更表明脾不能散布精微，肾不能藏精；苔白、脉虚皆为脾肾两虚之象。故投以补中益气汤合六味地黄汤而达到脾肾并治，枸杞子、菊花明目，达到标本兼治。