从感冒治验看过度治疗的问题

以人为本,强调内因,培植正气,是中医的特色。因此,中病即止,防止过度治疗,是临床辨证论治的应有之义。《内经》云:“大毒治病,十去其六……无毒治病,十去其九”,指出穷寇莫追的道理,强调最终通过正气祛邪外出,防止药物干扰人体免疫功能。古谚“有病不治,常得中医”正是此意,与西医所说的无需治疗的自限性疾病有相似之处。

但是在当前临床中,中医过度治疗的问题,却并不鲜见。医生或因以药养医的模式所限制,或因回访继诊不便,或因患者急于痊愈,往往粗投重剂,过经越分,希冀立功速效。更有甚者,漫无章法,“侥幸行险”,开方则堆砌二三十味,针灸动辄取穴一二十处,致使病人望而生畏。上述情况,已经成为业内常态。如此不求甚解,与深为社会诟病的动辄挂吊针何异?若是这样散漫治疗,强壮病人或可基本过关,若遇婴幼儿、老人或危急重症,则难免坏证昭彰,以至于“一匕之差,覆水难收”(明·李中梓语)。

从最常见的感冒病人说,据笔者诊疗和观察看,合理调养者,病愈则更强;过度治疗者,病愈则体弱,甚而反复发作,最终成为门诊的常客。现立足感冒治验,围绕防止过度治疗问题作一分析,以期抛砖引玉。

麻杏石甘汤须用对病机

在讨论之前,笔者先例举三个应用麻杏石甘汤治疗发热咳嗽的医案。

病案一:男,5岁,咳嗽、低热反复发作,迁延难愈达两月之久。前医处以麻杏石甘汤,服后虽然咳嗽发热减轻,却增添面色发白,精神萎靡等症,遂转至我处。诊见两颧略红,咳声不频、不剧,脉略细。

这是较为典型的阴虚咳嗽。前医将阴虚低热辨为外感邪热,见热即处石膏等寒性之药,以期消除咳嗽发热等表面症状,导致寒邪入侵,是为辨证失误,也可视为过度治疗。于是处沙参麦冬汤加桑白皮、地骨皮,服5剂后,愈,面貌精神亦佳。

病案二:女,2岁,体质素佳。近日天气寒冷,随父外出玩耍出汗吹风受寒。次日下午发热至39.8℃,时见咳嗽。邀笔者诊疗。诊见:脉滑数(140次/分),咳声不烈,舌色略红,苔薄白,咽部未见红肿,略有汗出,精神逐渐转颓。考虑患儿幼小,可能拒服汤药,于是处以石甘止咳片(麻杏石甘汤),嘱化服。患儿的父亲大为惊异,问:这个是止咳药,怎么能拿来治高热病呢?按照一般的思路,肯定要强力退烧的啊。

我答:此伤寒高热和温病高热不同,不宜过分强调速效退烧。这个药的原方来自《伤寒论》,虽然条文确实是“汗出而喘,无大热”,但是其指向的病机是“表邪不解,内乘于肺(清·张志聪批注)”,其中的麻黄解表祛寒,杏仁止咳,石膏清里热,诸药互相配合牵制,多管齐下,导邪外出。所以,后世医家有用它退高热的、退低热的,也有用它止咳的。这个“石甘止咳片”的药名,只是取其中一家之说而已。辨证之本在于病机,而不在症状,无须疑惑,更不应强力退烧,过度治疗。

病家很有文化,立即采纳了笔者的意见。一服退烧,继服两次后,咳止。嘱停药保养三日,痊愈。

病案三:女,9岁,体型清瘦,曾患肺炎两次。一个月前因略感风寒,体质下降,渐至咳嗽。近因外出再次受寒,病势转重。发热至38.4℃,精神萎靡,咳嗽声沉重,西医诊断为支气管炎。诊见:舌红苔略黄,咽部未见红肿。两手寸脉弱,关脉洪,脉搏120次/分。推其指纹,见风关深红,命关鲜红。察其掌纹,见一纹路自艮坎交界处起,延伸至坤宫(参辽宁科技出版社《赵理明望手诊大病》),上述表现提示邪热壅肺,同时素体肺气不足。

其母亲基于其肺炎病史,非常忧惧,害怕治疗不当使体质继续下降又发肺炎,于是力邀笔者治疗调理。笔者处以麻杏石甘汤,三服后基本退烧,咳嗽减轻。患儿母亲见孩子还在发低烧,偶尔咳嗽,就要求继续服用前药。

我答:从表面症状上看,现在低烧、咳嗽的症状和该药的适应症基本对应。但是,从病机变化来看,目前病势已经基本消退,主要矛盾是身体免疫力较弱。是为正虚邪恋。应期待正气恢复,不必尽剂。考虑患儿体质不强,又非用药所宜,嘱以在家静养为主。

患儿一周后痊愈。在此一周中,患儿母亲顾虑患儿体质欠佳,又要求服用补药。我答:邪气尚未清除,过度补益,反以资敌。好比在战场上扔物资,可能会被敌人抢去。痊愈之后,考虑患儿素体肺胃气阴不足,嘱熬服山药半个月,调养善后。

防止伤寒“过经”、温病“越分”治疗

现在,笔者立足伤寒论和温病学两大理论系统,围绕急性外感病中占比最多的伤寒太阳病(风寒感冒)和温病初起(风热感冒)两种辨证模型,就防止伤寒“过经”治疗及温病“越分”治疗作一点讨论。“过经”是笔者在诊疗实践和前人、他医病案中提炼的概念,是指诸如治伤寒太阳病超前误治阳明、少阳等经;“越分”亦然,是指诸如治温病初起卫分证,超前误治气分、血分等处,导致一系列不良预后的情况。

防止伤寒太阳病“过经”治疗的问题。伤寒患者体质多不是很强。证见恶寒、面白、流清涕、脉浮等。相对来说,恶寒重,发热轻。若患者系热性体质,则也可能发急性高热。病机在于外感风寒,治法宜祛除体表寒邪。初受凉时,急用手搓或电吹风等加热其后背脊柱两侧(膀胱经),同时用热水泡脚,活跃体表微循环,使其出微汗。若不愈,可能继续恶寒,或见恶寒重而发热轻。发热是祛寒自愈的必经过程,若见精神尚好、脉象缓和,其间往往无须用药,如《伤寒论》所言“脉若静者,为不传”。若见症状加重、精神转颓、脉象不佳等必须处理的情况,可能用葱豉茶、桂枝汤、麻黄汤等。

反之,若急于退烧,使用风热感冒药甚至清热宁颗粒等寒性药,可能导致寒邪内外夹攻,体质急剧下降,常见导致感冒反复发作、鼻炎、久咳直至肺炎等。若用发汗药时,应确保仅发微汗,不可一味加盖厚被,致其大汗淋漓。若夜间见其汗出如水,可予以揩干,并将被子略作宽松,防止闷捂。《伤寒论》中,鼻衄自愈、自汗出而自愈的条文很多,医家应察正气之来归,依法迎之,争取不药而愈。

至于临床上常用的三承气汤(阳明病)、小柴胡剂(少阳病)、柴桂剂(少阳表证)等,应辨证使用,确定病入是经,再用是方。以小柴胡汤为例:小柴胡的适应症在经典方药中属最广泛的一个,只需具备其中一项症状,即可服用。因此出现了感冒必吃小柴胡、发热必吃板蓝根的现象。小柴胡的主要病机应系体质较弱(“血弱气尽”),而外感不退(“腠理开”),正邪双方展开了拉锯战(“寒热往来”)的情况。日本曾经掀起“小柴胡热”,但1995年两名患者服用小柴胡汤后身亡,转为“小柴胡事件”。问题一定是出在不对症,或者犯了禁忌症。

防止温病初起“越分”治疗的问题。温病初起时,患者即发高热,体温一般超过38.5℃。证见恶寒轻而发热重、咽喉肿痛、口渴、面红、流清涕或浊涕、脉洪数等。此证虽一般因受凉引起,但病机不在外感风寒,而在素有内热,为外感所激惹。治法宜从体表发散其内热。此证急暴,贵在速效,重在昼夜随时密切观察,以防转化。初时,常见咽部不适、逐渐发热,一般为咽痛咳嗽等呼吸道症状较重,发热相对较轻,可能用桑菊饮(桑叶、菊花、薄荷等)等。

若不积极处理,可能在数小时内即发高热,一般为发热相对较重,呼吸道症状相对较轻,可能用银翘散等,若患者是小儿,可能见一过性的切齿、不安等动风之象,不必过度治疗,可加羚羊角,用羚翘冲剂等。也可以针刺法放血三四滴。针药对症后,往往立见退烧,一天之内即获痊愈。至于医院临床及药店非处方类药中常见的板蓝根、双黄连、清开灵等剂,多指向温病气分、营分、血分,若随意使用,固然可能退热,单多属于“越分”过度治疗。

对于温病初起,笔者在此特别探讨一下急于发汗退热,导致过度治疗甚至误治的问题。比如使用布洛芬、氨酚黄那敏等非甾体抗炎药发汗,可能导致患者高热不退、咽喉肿痛加重等症状。

《伤寒论》中对于温病发汗误治为风温时,指出患者进一步出现“鼻息必鼾,语言难出”之状,应系对咽喉肿痛导致气道受阻症状的生动描述。《伤寒论》对于咽喉肿痛的症状,很少直接提及,以防混淆主症,此处可以看作是深文曲笔。若反复误治温病初起,常引起慢性中耳炎、咽炎、扁桃体炎等。

就此还必须对叶天士的相关学说作文字辨误。清代温病大家叶天士,其口授遗书是后世圭臬。但对于温病初起,书中谓“在卫者,汗之可也”,此发汗之说必有错讹或误传,临床上损害病人很多,学界历代对此也是多有异议,如胡希恕、张锡纯等前辈。即便对于温病中期的发汗问题,民国的张锡纯在《医学衷中参西录》中也是这样论述:“非强发其汗,而实以石膏等药,疏导其自汗也。”以笔者经验看,温病初起之证,切忌发汗,尤忌不问病机,随意发汗或疏汗,否则不止越分,而且伤人。《内经》曰:“在上者,因而越之”;叶天士自己也曾说:“温邪上受,首先犯卫”。治疗温病初起的本质和关键,当是从肺卫来向上、向外表散体内郁热。

另外值得一提的是药量。从仲景伤寒序言和温病学派的临床实践看,《伤寒论》、温病学派的经验方很大程度上是为了抗击烈性传染病,因此效专力宏。我们后辈应因时因地因人制宜,用药量适当保守一些,不宜全部照搬。

上文仅为各种感冒类型中两种粗略的感冒初期辨证模型,供讨论参考。若见患者系内伤兼外感,或出现温病逆传心包、伤寒直中等复杂严重症状,不可随意视为感冒以轻剂应对。清代名家吴鞠通,自谓“看了一辈子病,有时连感冒是寒是热都辨不清楚”。一部《伤寒论》,三分之一的篇幅都在讨论太阳病,可知感冒不一定就简单。

医家若在临床上使用“雷霆手段”,非功力深厚、勇于担当不可。当代曾经大胆使用多味大剂攻病的名医典范,国内公认的有两位:一是邓铁涛老先生治疗非典。由于是新病种,而且病势危重,常见邓老“合方治疑难”,用药多达二十味。二是已故的李可先生创制“破格救心汤”。李老挽救急性心衰病人,附子用量常常超过百克。但是,后学者用合方几十味药治病时,歧路亡羊,多无佳效;效仿李老用大剂附子治病时,却事故频发。

两位大师的功夫在哪里?不在大胆,反而是在于扎实和细心。从病案看,在日常诊疗中,他们的思路非常谨慎严密。邓老处方多简约,屡以小方起沉疴。而李老即使在面对小儿感冒这种“小问题”时,也是临深履薄,甚至连生姜汤这种食疗方都反对使用,认为其性雄烈,小儿“用之,无不变生后患”。可知,只有在日常广普疾病中稳扎稳打,最终才能有精深的学养功夫去应对疑难重症,这真是一个非常辩证的道理。医家在诊疗中,为了顾护正气、谨慎用药,往往疗效缓慢,甚至被病人误认为疗效不显。然而就在这“其功不显”当中,却使得病人病后更加健康,直至“身登寿域”。在这背后,体现的是医家努力坚持真理,甘于清贫寂寞,不畏世俗评议的职业操守。

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