心包疾病-心包积液及心脏压塞

一、心脏压塞

（一）心脏压塞的定义

心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion）,当积液迅速或积液量达到一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞（cardiac tamponade）。

（二）心脏压塞的病理生理

正常心包内液体量：＜50ml，25～35ml

心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响

对血液循环的影响取决于：

①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞

②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞

（三）心脏压塞的临床表现

症状：

²  呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀

²  压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难

«  体征：

²  Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张

«  触诊：心尖搏动弱

«  叩诊：心浊音界向两侧扩大

«  听诊：心包积液征（Ewart 征）

²  收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉

²  大量时出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿

（四）心脏压塞的辅助检查

X线检查

• 肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据,有助于鉴别心力衰竭
• 中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大
• 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽

• 低电压
• ST-T改变
• 电交替（P、QRS、T波）

超声心动图

M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变

²  整个心动周期可见脏层心包与壁层心包之间存在液性分隔，大量时呈“游泳心”

²  心脏塌陷征：液体回流受阻所致。舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷

²  心脏摆动和荡动征

²  下腔和肝静脉淤血扩张

心包积液：心包腔无回声区环绕心脏（PE：心包积液）

心包穿刺

• 解除心脏压塞
• 对穿刺液行化验检查，如常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查
• 穿刺后注入抗生素或化疗药物

（五）心脏压塞的治疗

• 心包穿刺：解除心脏压塞
• 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎
• 病因治疗：抗炎、抗结核等

心包穿刺术

（1）剑突下穿刺点：在剑突与左肋缘夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部（避免损伤肝左叶及脾脏）

（2）心尖部穿刺点：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔

（3）胸骨左缘第四肋间穿刺点：沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。其他还有胸骨旁路径和右胸径路需超声心动图及X线引导下进针，确定进针方向有较大量心包积液且无胸膜、肺组织覆盖

心包穿刺位置示意图(A.剑突下；B.心尖部）

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。