【焦树德：痛在心口窝，三合共四合/三合汤治疗胃脘痛】

“痛在心口窝，三合共四合”，这是我在幼年时代，外祖父教我背诵的一句口诀。1942年我开业行医，在临床上亲自运用后，才渐渐对它有了越来越深的理解。

“心口窝”指上腹部胃脘处，“三合”是三合汤，“四合”是四合汤。这句治病口诀是说对胃脘痛要用三合汤治疗，必要时须再加一汤（两味药），共成为四合汤。

另外，还叮咛我要记住，此汤以治疗久痛难愈或服其他药不效的胃脘痛为特点，对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减也有效果。

通过40多年的临床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为我治疗胃脘痛经常使用的方剂，往往收到令人难以思议的良好效果。

今不揣浅陋，把三合汤、四合汤治疗胃脘痛的—些个人经验介绍如下。

一、三合汤

三合汤：高良姜6～10克，制香附6～10克，百合30克，乌药9～12克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁3克

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主 治

长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，虚实寒热症状夹杂并见者（包括各种慢性胃炎，胃及十二指肠球部溃疡，胃黏膜脱垂，胃神经官能症，胃癌等所致的胃痛）。

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方 义

本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成，故名“三合汤”。

其中良附丸由高良姜、香附组成，主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。

良姜辛热，温胃散寒，《本草求真》说：“同香附则除寒祛郁”。香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁，李杲曾说：“治一切气”，“消食下气”。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。

寒凝重者，重用高良姜；因气滞而痛者，重用制香附。

百合汤由百合、乌药组成，主治诸气膹郁所致的胃脘痛。

百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经而降逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性有碍中运。

再参《本经》说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”，故本方更适用于日久不愈、正气渐衰之证。

丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成，是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。

其丹参味苦、性微凉，活血祛瘀，通经止痛，《吴普本草》说：“治心腹痛”。檀香辛温理气，利胸膈，调胃，《日华子本草》说：“治心痛”。砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾。三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气。

再兼丹参功同四物，砂仁兼益肾“理元气”、“引诸药归宿丹田”，故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，还能养血、益肾、醒脾、调胃。

以上这三个药方相合组成三合汤，则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效比较全面。

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加减法

寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白，脉缓或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，高良姜用10克，再加吴茱萸5克、干姜3克。

兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白膩，便溏脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10克、半夏9～12克、茯苓10～15克、木香6～9克、煅瓦楞10克。

兼有右胁或两胁胀痛或隐痛、情绪不佳，则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9克、厚朴10克、炒川楝子10克、绿萼梅5克、白芍10克，把檀香改为9克。

兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食冷物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热体寒者，减高良姜为5克，加炒黄连6克、炒黄芩9克、千年健12克，去砂仁。

兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。

大便色黑，潜血阳性者，加白芨9克、生藕节15～20克、茜草炭12克，减良姜为5克。

舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3克，去砂仁，加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。

二、四合汤

即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6～10克、五灵脂9～12克），四个药方合用，故名四合汤。

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主 治

同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。

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方 义

在三合汤的基础上，又加蒲黄活血散瘀，《本草纲目》中说蒲黄“凉血，活血，止心腹诸痛”。五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”。二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。

四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。

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加减法

兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白芨10克，生藕节20克，或藕节炭30克、三七粉2克（分冲），伏龙肝60～100克（煎汤代水），香附也要炒黑，可去砂仁。

如无呕血、便血，但大便黑色，潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白芨、乌贼骨等。

其余加减同三合汤。

三、典型病例

张××，女，49岁，歌舞团演员，初诊日期1985年10月18日。

素有胃痛已五六年，近半年来病情加重。渐渐消瘦，面色萎暗，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。

于10月4日在×××医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因目前无空床，在等空床的时间内来找我诊治。

根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温肾调肝、行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：

高良姜10克，香附10克，百合30克，乌药10克，丹参30，檀香6克（后下），砂仁5克，吴萸6克，生蒲黄9克，五灵脂9克，茯苓15克，木香6克。水煎服7～14剂。

二诊（11月5日）：进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀，再以上方稍事变动。

上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克、苏梗10克。7～14剂，效可继服。

三诊（11月20日）：近日因生气，又有胃痛，但较以前轻。改檀香为9克，桂枝改为6克，加白芍12克。7剂。

11月加日住入×××医院。自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查。

12月5日，胃镜检查：10月4日所见之溃疡已经愈合，不必再治疗，于12月7日出院。

四、结语

良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这三个或四个方合为一方，共冶其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。

最近把近年用三合汤及四合汤治疗的胃脘痛病例15例（有复诊结果的），进行了初步小结。其中肝郁乘胃证10例，气滞血瘀证3例，胃虚肝乘证1例，中焦虚寒证1例。

15例中包括溃疡病5例，慢性萎缩性胃炎4例，浅表性胃炎5例，急性胃炎1例。病程最短的4天，最长的50年，以1年以上至15年者最多，共占11例。

经用三合汤（12例）和四合汤（3例）治疗，其治疗结果是：显效（5诊以内疼痛消失者）7例；有效（2～3诊疼痛减轻者）8例，没有一例无效。由此临床疗效小计中，也可以看出三合汤（含四合汤）确是治疗胃脘痛非常有效的经验方。

注：本文选摘自《医学实践录》，华夏出版社出版，1999年3月。