绍奇谈医：关于温胆汤的嬗变

温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。
宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。

历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴崑说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。

而正因为《三因方》的温胆汤不偏热，也不偏寒，中正平和，所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；偏热者可加芩、连，即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法；单加黄连则名黄连温胆汤，见《六因条辨》；虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见《世医得效方》及《证治准绳》。俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤。

王孟英见温热病颇多邪热入里，重灼津液为痰，以至痰热留恋三焦，气机窒闭，而见寒热，胸闷，脘闷不食，眩晕，呕恶，二便不畅，苔黄白而腻者，此病已离表，无汗之之理；病在气分，但又非白虎、承气证，于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出：“所谓清气者，但宜展气化以轻清的治法，师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属，平淡而远温燥，转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰，则肺气清宁，治节复矣，气化行矣。我们读王氏医案，有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者，经用上述方药，每收良效。孟英心思灵动，不拘于方，他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹，岂是心传！”从他的用药来看，就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹，此之谓乎？