慢性心衰的指南copy，self看

心衰是一个老生常谈的话题，过去背的是强心、利尿、扩血管。现在主任问，再这么回答，就是个笑话。

是的，容我自嘲一会。

总结一句话，啥都不会的话，这么说：

首先要诊断心衰，再根据患者的心超结果等辅助检查，将心衰分为HFrEF、HFmdEF、，记住一个心衰金三角：DBA醛固酮受体拮抗剂

心衰定义（不看也罢）：多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，临床表现：呼吸困难、乏力和液体潴留等。

心衰的诊断（就是套路）：病史+临表+辅助检查；确定病因+诱因；评估病情的严重程度及预后。

询问病史：冠心病、高血压、心衰高危因素；

临床表现：端坐呼吸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难；

体格检查：颈静脉充盈（坐或半坐卧位）、肺部啰音、心脏杂音、心尖搏动测移或弥散，下肢水肿。

辅助检查：

1.     胸片：肺淤血，肺水肿、心脏扩大；

2.     心电图异常

3.     心超：心脏结构或功能异常；

4.     NT-proBNP≥125ng/L, BNP≥35ng/L。

根据检查结果查找病因，评估合并症，根据心超结果分为：射血分数减低、中间值、保留的心衰。开始不同的治疗。

其他特殊的检查：

心脏MRI、CTA、核素同位素现象、负荷超声心动图、心肺运动实验（心脏移植和或机械循环支持，临床症状稳定2周以上的慢心衰患者）；6min步行实验（＜150m重度，150-450m中度，＞450m轻度）

心衰的预防（自己想想）：

心衰的治疗（必须掌握）：

慢性射血分数减低的心衰：

改善症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少住院和死亡。

一般性治疗：

去除心衰诱发因素，调整生活方式。

限钠：心功能III-IV级，Na＜3g/d;

急性心衰伴容量负荷重，Na＜2g/d;

对于轻度或稳定期心衰，严格限钠没有益处。

饮食：肥胖的低脂，消瘦的加强，戒烟；

运动：失代偿期卧床休息，多做被动运动，防治深静脉血栓。临床改善后，不引起症状的情况下，活动。

用药：DAB

1.     利尿剂：有液体潴留证据的心衰患者都应使用。

用法：以每天体重下降0.5-1kg为宜，一旦症状缓解、病情控制，以最小有效剂量长期维持。1-2周复查血钾和肾功能。

首选：袢利尿剂：呋塞米，20-40mg qd；轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常：噻嗪类。当低Na合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。

禁忌：无液体潴留证据，痛风禁用噻嗪类利尿剂、过敏、无尿。

注意：低钾、低镁，血K 3-3.5，口服，3以下，口服+静脉。

二：肾素-血管紧张素系统抑制剂

ACEI：无论轻、中、重度心衰，都能获益。

用法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次。

禁忌症：使用ACEI曾发生血管神经性水肿导致喉头水肿；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄，eGFR＜30，血钾＞5，症状性低血压，左心室流出道梗阻。

ARB：不能耐受ACEI的，都可以用。禁忌通ACEI。

ARNI：沙库巴曲缬沙坦钠（诺欣妥），对于NYHA II-III级，有症状的HF人EF，建议用诺欣妥代替ACEI/ARB。禁忌，同ACEI+重度肝损伤，胆汁性肝硬化和胆汁淤积，慎用：血肌酐，血钾，症状性低血压。

停用ACEI 36h后改用诺欣妥。

三、β受体阻滞剂

适应症：病情稳定均应使用。

禁忌：心源性休克、病窦综合征、二度房室传导阻滞，HR＜ 50，低血压、支气管哮喘

应用：尽早，血流动力学稳定使用。2-3个月治疗心衰作用显现，每2-4周剂量逐渐加倍。静息心率降至60，为应用目标；

四、醛固酮受体拮抗剂。

1、适应症：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HF人EF患者，急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病。

2、禁忌症：肌酐＞221，或eGFR＜30，血K＞5；妊娠。

3、螺内酯，10-20mg qd，观察2周再加量，目标剂量：20-40mg，qd。依普利酮。

4、不良反应：肾功能恶化、高血钾。男性乳房增生或疼痛。

五、伊伐布雷定，减慢心率。

1、适应症：NYHA： II-IV级、LVEF≤35%，合并下列：使用ACEI/ARB/ARNI、βRB、醛固酮受体拮抗剂，HR仍≥70bpm，或HR≥70bpm，对βRB不能耐受。

2、禁忌症：病窦、窦房传导阻滞、二度以上房室传导阻滞、HR＜60次/min；血压＜90/50mmHg；急性失代偿心衰；重度肝功能不全；房颤、房扑；依赖心房起搏。

3.应用方法：起始剂量2.5mg，bid，治疗2周，根据患者HR，每次增加2.5mg，使患者静息心率控制在60bpm，最大7.5mg bid。老年，有传导障碍的减量。

4、不良反应：光幻症和心动过缓。

六、洋地黄类

正性肌力作用，减慢房室传导。改善症状和运动耐量.

禁忌症：病态窦房结综合征、二度以上房室传导组织，急性心肌梗死，心肌缺血，预计伴房扑、房颤，梗阻性肥厚型心肌病。

地高辛：0.125mg/d.体重低或肾功能受损，i每隔1天1次。

不良反应：心律失常：室早：最常见；快速性房性心律失常伴有传导阻滞是特征性表现。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。

HFPEF和HFmrEF

针对症状、基础疾病、心血管疾病危险因素。对这些患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查和评估。

一、利尿剂：对有液体潴留的患者使用。

二、基础疾病及合并症的治疗

1.高血压，建议控制在130/80mHg，首选ACEI/ARB、βRblocker。

2.CAD，3.房颤。4 肥胖、DM。

三、醛固酮受体拮抗剂：LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFPEF患者，降低住院率。

对于HFmrEF患者主要介于两者之间，目前研究有限。ACEI/ ARB、βRblocker、醛固酮受体拮抗剂。