小儿厌食症验案三则解析

脾弱肝旺证

杨某，女，3岁半，2019年5月21日初诊。

主诉：纳呆五月余。诉患儿5个月前，因不愿意去幼儿园出现脾气怪，易激惹，好动多啼哭，见食不贪，进食量明显减少，自服“赶集上”等药效果不佳来诊。症见：纳呆，每餐进食7～8勺，性怪，夜间汗多，磨牙，大便干，2～3日1次，小便可。查体：面色萎黄，舌红苔少，指纹淡紫。

诊断为厌食，辨证为脾弱肝旺，治以健脾平肝开胃，方用柴芍六君子汤加减。

处方：银柴胡9g，白芍9g，白术6g，茯苓9g，太子参9g，陈皮6g，半夏曲6g，钩藤6g，夜交藤6g，小枣6g，谷芽6g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

3月23日复诊，诉服中药后，患儿食量有所增加，但大便仍干，上方加莱菔子、瓜蒌仁行气润肠。继续6剂后进食基本正常，停药后病情无反复。

按：小儿神气怯弱，因环境改变导致情志不畅，肝失调达，气机不畅，肝气横逆，乘克脾土，导致脾气虚弱，不能运化水谷而出现纳呆。临证用《医宗金鉴》中柴芍六君子汤治疗，本方是治疗脾虚肝旺证的常用方。方取健脾益气的六君子汤合疏肝理脾的四逆散化裁而成。本例患儿苔少，考虑胃阴不足，故易柴胡为银柴胡。《本经逢原》：“银柴胡，其性味与石斛不甚相远”。银柴胡理肝脾，调中宫，疏肝开郁，清疳热，退虚热；白芍味酸收敛，敛津液，护营血，养肝血柔肝阴，泻肝热，补脾阴；两药配伍，一收一散，肝脾同治，以达理脾养阴，疏肝柔肝之效。半夏曲能和胃降逆，消食宽中；陈皮善理脾胃之气；二药配伍能和胃降逆，理气消食。太子参、白术、茯苓，补益脾气，能健能渗，使脾健且水湿外出。钩藤清热平肝，夜交藤养心安神，小枣味酸入肝，以助白芍柔肝。全方用药平和，疏肝柔肝平肝，健脾和胃，肝脾功能恢复正常，厌食得愈。

REF.尹蔚萍，夏杰，杨若俊，熊磊.熊磊教授辨治小儿厌食症验案解析[J].云南中医中药杂志，2020，41(08)：1-3.

脾虚夹积证

王某某，女，2岁，2019年11月4日因食少1月就诊。

患儿1月前因过食肉食后出现发热、呕吐、腹胀，体温达39℃，诊为消化功能不良，予“双歧杆菌、健胃消食颗粒、清热解毒颗粒”口服治疗2天后症状缓解。但此后逐渐出现食少，见食不贪，每餐均需要家长强迫进食，眠尚可，大便稀，日1次，小便调。望其：精神好，面色稍黄，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹稍胀，舌红，苔根黄厚，指纹紫。

小儿本脾常不足，患儿饮食不节损伤脾胃后未予调理，每日仍强迫进食，脾不健运、胃不受纳，故脾胃更虚，运化功能失司，致饮食逐渐减少；食而不化，集聚中焦，湿热内生，腹胀不适。舌淡，苔根黄厚，指纹紫均为脾胃积滞，中焦湿热之象。

纵观舌脉症，本病辨为厌食之脾虚夹积证，治以健脾助运，消积化滞，以运脾散加减，方药如下：炒苍术9g、陈皮6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、黄芩6g、枳壳6g、炒莱菔子6g、茯苓9g、砂仁6g、白术9g、甘草6g。6剂，每日1剂，分三次冲服。

2019年11月9日，二诊，药后虽仍食少，但能主动要求进食，服药当日，解大便1次，大便臭秽，量多。后每日大便1～2次。舌淡红，苔根稍黄，纹紫。药后脾运胃纳功能渐复，中焦气机调畅，食积消，故腹胀减、渐有食欲；脾运有力，胃降得司，腑气畅通，积滞得消，故便下臭秽量多。故辨为脾虚渐复，积滞渐消，治以健脾益气，佐以助运，效不更方，继以运脾散加减，方药如下：炒苍术9g、陈皮6g、法半夏6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、枳壳6g、焦山楂6g、茯苓9g、砂仁6g、白术9g、藿香6g、炒麦芽6g、荷叶6g、甘草6g。共6剂，日一剂，分三次服用。

2019年11月19日，三诊。服上药后食欲好，食量增，主动进食，但2日前过食肉后出现食少，大便2日未解，小便稍黄。舌淡红，苔白根稍厚，纹淡滞。患儿脾胃功能刚复，本应细心调理，但由饮食不节、过食肉食后再次受损，出现脾胃健运失常，食滞中焦，食少；中焦积滞，气机不调，腑气不通，大便2日未下。辨为脾虚失运，乳食不化之证。治以健脾益气，消积化滞，方以加减运脾汤，方药如下：炒苍术9g、陈皮6g、法半夏6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、枳壳6g、焦山楂6g、茯苓9g、砂仁6g、山药6g、白术9g、党参9g、荷叶6g、甘草6g。共6剂，日一剂，分三次，冲服。

按：本案疾病性质为脾虚失运之虚实夹杂病，治疗以运脾补脾为主，佐以消食导滞。一诊以炒苍术、陈皮、茯苓、白术、薏苡仁、砂仁运脾和胃利湿，以大腹皮、枳壳、炒莱菔子助运消积，使脾运渐复，积滞渐消。二诊在一诊基础上，加法半夏、藿香、荷叶以健脾利湿，醒脾和胃，加焦山楂、炒麦芽和胃助运消积，去莱菔子防破气太过伤脾。6剂药后患儿饮食恢复如常，若加以饮食调理即可。但后因饮食不节，病情反复，患儿三诊。三诊仍然抓住患儿脾虚的主要矛盾，在二诊和胃消积基础上加山药、党参健脾益气，使脾气健运，通过恢复脾胃气机升降转枢，消除中焦积滞，恢复脾胃功能。患儿三诊而愈。前后三诊方药中补中寓消，消中有补，补而不滞，消而不伤正。

REF.陈竹，彭玉，杨见辉，冷丽，李艳静，陈健美.浅析彭玉教授防治小儿厌食经验[J].贵州中医药大学学报，2020，42(04)：15-19.

痰食互结证

李某，男，5岁，2019年3月5日初诊。

近3个月来不欲饮食，稍食则易呕吐痰水夹杂食物残渣。刻见：腹部胀满，饮食减少，不欲饮食，饭后易呕，胸下痞闷，夜间熟睡后口角流涎，大便稀溏，每日2～3次，小便正常，睡眠可，舌淡红、苔腻，脉滑。经问诊未发现有其他促使呕吐诱因，查微量元素均正常。

中医诊断：厌食症，证属痰食互结证。治以消痰化积，运脾开胃。

二陈汤合保和丸加减：茯苓10g、陈皮6g、炒枳壳6g、炒白芍10g、木瓜10g、法半夏10g、炒莱菔子10g、焦槟榔6g、乌梅10g、焦三仙各10g、鸡内金10g、延胡索10g、竹茹5g、蜜桑白皮10g、炙甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。

2019年3月12日二诊：饮食明显增加，腹部胀满减轻，无呕吐流涎，大便已成形。一诊方去延胡索、蜜桑白皮，加炒白术10g、苍术10g，7剂，用法同上。

1个月后随访，患儿饮食、二便皆正常。

按语：本例患儿厌食已近3个月，脾虚则湿困，水湿内停中焦而生痰，脾气不升，不能运化水谷，宿食痰饮停聚胃脘则脘腹胀满，水湿上泛则呕吐痰涎，脾阳不振、运化失职则大便稀溏。治以消痰化积，运脾开胃。方中茯苓、木瓜、法半夏、炒莱菔子、陈皮健脾燥湿化痰，焦三仙、鸡内金消食化积，竹茹止呕，延胡索行气活血，炒枳壳、焦槟榔理气宽中、化痰消积。二诊时腹部胀满减轻，故去延胡索、蜜桑白皮，加炒白术、苍术以健脾燥湿。

REF.王方超，呼荟茹，吴丽萍.张士卿教授运用虚实辨证论治小儿厌食症经验[J].中医儿科杂志，2020，16(02)：1-3.

整理丨菟絲子       圖片丨王德福

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