前段时间，我们科来了两个糖尿病患者，尿蛋白还都阳性，当时主任查房，我脱口而出，考虑糖尿病肾病...毫无疑问地，主任让我回去好好看书了 TAT...
患者女，71 岁；2 个多月前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约 2.0 ~ 3.0 L，尿量与饮水量相当，夜尿 3 ~ 5 次/晚，伴随有明显下肢肢体远端麻木不适，有乏力，无咳嗽，咳痰不适。近 2 天出现恶心，无呕吐，伴随有腹部及腰部疼痛不适，有尿痛，有尿急，无尿不尽感，无腹胀、腹泻不适。急诊完善指尖末梢血糖为 31.3 mmol/L，拟「2 型糖尿病」收住入院。近期体重有下降，具体不详。查体：T 36.5 ℃，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 120/80 mmHg，BMI 18.3 kg/m² ，双侧肾区叩击痛（+），四肢肢端末梢痛温觉明显减退，128 Hz 音叉试验振觉减弱，10 g 尼龙丝试验阳性。其余查体无殊 。患者男，51 岁，「2 型糖尿病」20 余年，长期降糖药物治疗（具体不详），效果不佳，反复出现口干、多饮、多尿症状，3 年前出现肢体末端麻木感，病程中多次因尿路感染发热不适入院治疗，5 天前，患者出现尿痛，伴随有尿不尽感，无尿急，时有腰痛。当前在服用「二甲双胍联合阿卡波糖片」降糖，未监测血糖，近 8 个月来体重下降 20 斤。查体：T 36.5 ℃，P 85 次/分，R 20 次/分，BP 90/65 mmHg，BMI：16.1 kg/m²。查体发现患者腹稍凹陷，四肢肢端痛温触觉明显减弱，双侧肾区叩击痛（+）。双下肢皮肤干燥，可见少许色素沉着，以下肢胫骨前侧为主，双侧股动脉搏动，双侧腘动脉及双侧足动脉稍减弱，双下肢无水肿。双足 10 g 尼龙丝检查压力觉减弱，双侧足部 128 HZ 音叉振动觉减弱，痛温觉减弱，踝反射减弱。病例一患者存在有血酮体及尿酮阳性，为排除酸中毒，进行了血气分析结果对于病例一而言，其酮体轻度升高，但尚未发生酸中毒，但治疗过程中仍需尽快纠正患者酮血状态。两位患者均在入院后的次日出现发热不适，结合尿常规结果，首先考虑尿路感染，完善相关泌尿系查体、尿培养，检测相关感染指标如下：1、糖尿病患者机体免疫力低下，且长期处于高糖状态下，这直接为细菌提供了一个营养丰富的培养基，较非糖尿病者更容易感染。2、部分糖尿病患者由于周围神经病变，可导致膀胱逼尿肌或尿道括约肌发生功能障碍，或两者功能不协调，从而引起排尿功能障碍，即为糖尿病性神经源性膀胱，尿液回流，膀胱大量尿潴留，尿失禁，假性梗阻等等，加上高糖环境，容易引起菌群大量繁殖导致感染。3、长期高血糖，患者的三多一少症状、乏力症状等应该会比较明显，临床上部分患者会将泌尿系感染引起的尿急，尿频误认为是糖尿病的多尿症状，从而错过了诊断的时机。4、此外尿路感染多是由革兰氏阴性菌引起，其中又以大肠杆菌最为常见，而女性尿道较短「约 4 cm」，且其开口于阴唇下方，距离肛门较近，是女性容易发生尿路感染的重要因素。5、特别当糖尿病患者处于酮症酸中毒状态下，脱水会加重尿液浓缩，体液减少，机体渗透压的变化，高糖环境会加重机体氧化应激，这也是尿路感染的重要因素。回到病例谈治疗
首先需要明确是上尿路还是下尿路感染。
病例一
在查体中并没有发现尿道口有发红以及分泌物存在；同时在排尿过程中没有排尿困难、尿潴留，排尿终末也无下腹疼痛不适的情况存在。
通过影像学也排除了膀胱结石等下尿路梗阻情况，排除糖尿病神经源性膀胱的同时排除膀胱炎。症状上患者存在有尿痛及尿不尽感，有腰痛不适，查体双侧肾区叩击痛（+）。
病例二
患者膀胱逼尿肌已处于失代偿状态「残余尿 135 mL」，又合并有尿路感染及尿路结石「左肾多发结石」，因此过多的尿液会反流至肾脏，其主要受累部位为肾盂，症状上患者表现为尿痛及尿不尽感，伴随有腰部疼痛不适，查体：双侧肾区叩击痛（+）。
因此，最终两位患者均考虑存在上尿路感染，即肾盂肾炎。
1、抗感染治疗
我们分别对两位患者采集了尿培养标本，病原学结果出来之前，我们一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，治疗 72 小时后根据疗效评估是否继续应用，如症状为改善，应根据药敏试验选用有效抗生素。
尿培养结果回报提示：病例一大肠埃希菌，针对头孢唑肟注射液存在有敏感性；病例二大肠埃希菌，针对哌拉西林舒巴坦钠存在有敏感性。
两者药敏结果均与经验性使用抗生素的菌谱相符合，针对肾盂肾炎，疗程 14 天，治疗 14 天后复查尿液。
复查尿常规
两者复查尿培养均未见异常致病大肠杆菌存在，考虑治疗有效。
2、积极处理原发疾病
降血糖是糖尿病合并感染治疗的首要措施。因为高血糖不但是各种并发症的主要原因，而且是机体免疫功能降低的重要因素。
所有患者都应在感染期间接受胰岛素注射治疗，最好采用短效胰岛素，根据病情轻重决定是皮下注射还是静脉滴注。
◆ 两位患者均出现尿蛋白，那么是否可以考虑糖尿病肾病？糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）中糖尿病肾病的诊断标准如下：回到病例
此次入院两位患者均存在有尿路感染。
病例一
其患者同时有糖尿病急性并发症，此时的尿蛋白并不可信，解除糖尿病急性并发症后才具有一定的明确意义。
在经过一系列治疗后，病例一复查表现为阴性，眼科会诊眼部 OCT 及眼底照相未见异常，综合患者病史特点等，最终病例一并不是糖尿病肾病。
病例二
患者有 20 余年糖尿病史，微量蛋白尿持续存在的，眼科会诊查眼部 OCT 及眼底照相提示：1. 右眼玻璃渗出变性；2. 双眼糖尿病视网膜病变并黄斑水肿，提示有视网膜病变，且患者合并糖尿病神经源性膀胱。
视网膜病变提示糖尿病已累及微血管循环，植物神经病变提示患者糖尿病史久远，且在一系列的综合治疗后，患者复查尿蛋白仍表现为阳性。
尽管病理诊断是糖尿病肾病的金标准，但并不推荐糖尿病患者常规进行肾脏穿刺活检。
由于病例二患者尿常规显示尿微量白蛋白 106.69 mg/L，根据糖尿病肾病专家共识，尿微量蛋白在 30 ～ 300 mg 之间，就已经是糖尿病肾病三期了。
综合上述一系列病史等特点，病例二还是符合糖尿病肾病诊断的。
发生炎症时血管通透性增高，可致蛋白质大量渗出，因此尿路感染患者在尿常规中也可出现大量的血尿，白细胞尿和蛋白尿，如果病原菌的毒素较强，则可以直接损伤黏膜血管导致蛋白质漏出，从而形成蛋白尿。
