栀子豉汤方解及加味治疗精神疾病
多年来，笔者常以栀子豉汤为基础，或合小承气汤，或合涤痰汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤，随证加味，灵活化裁，用于治疗多种精神病，每获良好效果。
凡精神疾病，诸如癫证、狂证、郁证等，虽致病之由不一，临床表现多端，但究其病机，或肝郁化火，或痰火互结，终必扰心，致心窍被蒙，神明逆乱。“心为君主之官”，“精神之所舍也”。所以治疗精神疾病，必须抓住“心经郁热”，“神明被蒙”这一病理关键，清透心经郁热以治其本，方可获效。
栀子豉汤中，栀子苦寒而色赤，其形似心，色赤应心，寒能清热，苦可涌泄，素以清心除烦见长，兼泻三焦之火；豆豉色黑入肾，其气香窜，其性升发，能宣散心经郁热，使心火透达于外，与栀子相配，又可鼓动肾水上达，以济心阴，使心阳不亢。如此则阴阳协调，水火相济，君主自安，逆乱自平。
一、癫证（感染性精神病）
侯××，女，27岁，农民。1983年11月19日初诊。患者于1982年仲夏顺产一男婴，因欣喜过度而彻夜不眠，渐见喃喃独语，喜怒无常，市精神病院诊断为“感染性精神病”，经用氯丙嗪、安定、奋乃静等镇静剂治疗一年之久，不仅病情不减，反逐渐加重，近三月，又现双目上吊，两手震颤，表情痴呆，精神抑郁，言语不清，口角流涎，溲黄，大便溏。检查：二目上吊，眼球转动不灵活，闭目时眼睑颤动，两手频频抖动，面色青黄，舌体卷缩，质红，苔薄黄腻，六脉弦数。
此为肝郁气滞，心经郁热，痰浊内阻，神明被蒙，诊为癫证。治以清心疏肝，化痰开窍。
方药：栀子10克，淡豆豉20克，枳实9克，胆南星9克，菖蒲9克，郁金15克，远志10克，炒枣仁20克，寸冬13克，琥珀5克，甘草6克，毛橘红15克，淡竹叶3克。
服上方14剂，精神复常，目睛灵活，言语有序，惟两手仍不时抖动。即在原方基础上增熄风平肝之品，继服十余剂，病告痊愈，一年后随访已恢复正常劳动。
二、狂证（精神分裂症）
孙××，男，27岁。1984年6月29日初诊。患者于1973年因与家人生气，致精神失常，狂言奔走。1976年病情加重，某精神病院诊为“精神分裂症”，经用非那根、氯丙嗪等治疗，暂时缓解。近二月又因情志不遂而复发，表现狂言乱语，奔走呼号，彻夜不眠，稍不遂心即怒不可遏，詈骂不休，不避亲疏，口干喜饮，溲黄，便干，一日或两日一行，舌红苔黄燥，脉滑数。
证属肝火暴张，痰蒙心窍，腑气不通，神明逆乱。治以清心涤痰，宣散郁热，镇肝畅气，通腑泻火。
方药：淡豆豉15克，栀子10克，枳实10克，胆南星9克，郁金15克，珍珠母30克，龙骨30克，毛橘红15克，大黄13克，川朴10克，淡竹叶3克，生甘草20克，三剂，水煎服。
7月3日二诊：服上药后，便泻如泡沫，日二三次，臭秽异常，狂躁随之减轻，口已不干。舌质红，苔薄黄，脉弦数。宗上方加寸冬15克，继进三剂。
7月6日三诊：精神状态明显好转，已能安然入眠，惟心中稍感烦躁，但不再狂言乱跑，食可，口和，舌质红，苔薄黄，脉和缓。处方：淡豆豉15克，栀子10克，枳实10克，石菖蒲15克，郁金20克，胆南星9克，炒枣仁30克，寸冬15克，青龙齿30克，淡竹叶5克，生甘草10克。以上方为基础稍事出入，继进十余剂，情绪安定，神态和顺，言语有序，眠食复常，病告痊愈。一年后随访未复发。
三、郁证（癔病）
赵××，女，46岁，1976年12月6日就诊。八年前因情志不遂致精神失常。发病时觉胸中烦闷异常，啼哭不能自制，继则二目不睁，牙关紧闭，呼之不应，移时症消如常人。一般三五日或六七日或十余日发作一次，每遇精神刺激发作更为频繁。某精神病院诊为癔病，屡服镇静剂不效。近月来诸症加重，终日烦闷不安，啼哭无常，口干喜饮，纳少，小便黄，大便干，二日一行，月经色黑量少，经期正常。舌质边尖红，苔中心黄厚，脉来沉弦，两关有力。
辨证为肝郁气滞，胃肠热结上炎扰心，神明逆乱，诊为郁证（癔病）。治以清心平肝，通腑泻热。
方药：淡豆豉15克，栀子9克，麦冬20克，郁金10克，菖蒲10克，白芍30克，厚补9克，酒大黄10克，炒枳实10克，淡竹叶5克，生甘草6克。
二诊：上药服五剂，心中烦闷明显减轻，啼哭次数减少，大便每天一次，质软色黄，气味腥臭。舌边红，不齐，中部仍有黄厚苔，六脉沉弦略数。胃肠实热受挫，然余热尚存。治疗仍宗上方减大黄，枳实各4克，继服七剂。
三诊：药后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，已十余日未发病。查舌质红苔薄白，脉弦略数。实热得清，尚有余烬。仍宗首方去大黄、枳实、厚朴，加大枣三枚，继服十五剂，以清其余热，和养脾胃。年余后随访一切正常，未再反复。
四、失眠（神经官能症）
何××，女，29岁，1985年6月3日初诊。患者1981年春，因见人斗殴伤残，惨不忍睹，惊吓过度，当晚夜不能寐，并渐感胸闷，心悸，胃脘䐜胀、压气，西医诊为“神经官能症”。近半年来较前加重。现失眠多梦，最多睡三四个小时，甚时彻夜不寐，情绪不佳时，诸症更重，伴心烦发急，胸闷不舒，胃脘?胀，食欲不振，经来提前，色黑有块，二便正常，舌红苔白，脉沉弦。
证属肝失疏泄，升降失常，气郁化火，心肾不交所致。治宜清心滋肾安神，疏肝和胃畅气。
处方：栀子9克，淡豆豉15克，蒸首乌15克，寸冬15克，丹参20克，猪苓30克，阿胶9克，黄连9克，炒枣仁30克，枳实9克，砂仁10克，淡竹叶5克，炙甘草90克，鸡子黄二个，七剂，水煎服。
6月8日二诊：上药服毕，眠食均有好转，心烦发急较前减轻。惟不时呃逆，头两侧发胀，口和，二便调，舌质红，边不齐，苔白，六脉沉滞。药已中病，仍宗上方化裁。处方：栀子9克，淡豆豉15克，枳实9克，郁金15克，胆南星9克，白芍30克，竹茹10克，陈皮15克，炒枣仁30克，藿香9克，寸冬13克，炙甘草6克，五剂，水煎服。
6月19日三诊：睡眠明显好转，心烦发急亦明显减轻。舌质红，中有裂纹，苔白，六脉沉弦无力。处方：丹参15克，寸冬15克，五味子10克，当归15克，白芍30克，郁金15克，枣仁30克，合欢皮30克，琥珀5克，砂仁10克，藿香10克，山楂15克，淡竹叶3克，炙甘草6克。上方化裁继进十余剂，睡眠如常，呃逆、纳呆、头胀亦基本消失。嘱其再进五剂，巩固疗效。
体会
1.清心兼以疏肝。
精神疾患多由情志失常所致，情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，郁久化火，扰及心神，或火热内郁，炼津为痰，痰热互结，神明被蒙，则出现发狂，心神不宁，精神恍惚，哭笑无常等症状，故七情致病，虽可及于五脏，但以影响心肝二脏为主。二脏在精神疾患的发病过程中，又互为标本关系。就病因而论，肝郁化火为本，心神被扰为标；就症状表现而言，心经症状为本，肝经症状为副为标；因此，治疗应紧紧围绕心肝二脏，针对症状之本，病因之标，用栀子豉汤清透心经郁热；针对症状之标，病因之本，重加白芍、郁金、枳实等疏肝畅气之品。如此则肝体得疏，气机畅达，郁火自无生发之由；心经郁热得以宣透，则君主自明，神亦自安。
2.清热必兼涤痰。
火热内郁，神明逆乱，是精神疾病的病理基础。清热泻火，镇心安神，乃为治疗的关键。然火热郁久，必炼津为痰，痰为阴邪，其性粘腻，与火热之邪相合，胶结难分，在治疗时，必须在清宣郁热的同时，兼以化痰、涤痰，使热邪无所恋，才能顺利宣泄透达。笔者常在栀子豉汤中，随证加入胆南星、石菖蒲、天竺黄、毛橘红等，旨在清心泻热之时，融入涤痰宣窍之意。
3.治狂莫忘通腑。
精神疾病，多由内火作乱引起。以狂证言，其内火炽盛更为突出。因此，治狂之时，常将栀子豉汤与小承气汤相伍并用，且重用大黄、枳实之辈以通腑导下，使有形痰浊从肠道外排，无形内火随大便外泄，待邪之锐气受挫，再转以清心安神，平肝和胃为治。
本文摘自《疑难杂病中医治验》，中国中医药出版社出版。著/郑伟达
原安庆地区医院退休老中医杨振光先生的一个医案 1932年，遇一奇症:欧龙光的妻子一天傍晚在菜地里拔草，邻居傻媳妇，为开玩笑取乐，潜至背后，猛然一抱。这一突然袭击，使欧妻在回家的路上就吐白水，到家后胸部闷胀，坐立不安,并将起因告诉了婆婆。婆叫上床休息，又睡不着，脚一落踏板，就狂跳起来，边跳边撕扯上衣,公婆二人都搀扶不住，从庙前街上请到一位邱老医生，连夜雇轿子拾到家里，谁知邱老因拿不到脉“不便用药”，又连夜告辞而去。次日清晨，我在回家的路上，被人拦住，邀至欧家。此时病人脚已跳肿，衣服撕破几件，神情颠倒，烦躁欲死。我询问病情后，随即开出“豆豉汤”，仅三味药:淡豆豉四钱，甘草二钱，生山栀四钱。并叫人随我回家抓药，立即煎服。约过三小时，欧妻的哥哥把我从梦中叫醒(我因熬夜正在熟睡),高兴地说，病人已不跳、 不抓了。有人惊奇地问:她为什么得此怪病?为何服药后好得这样快?其实，答案也简单:患者一心拔草，内脏处于静态。背后一抱，骤然惊悸，使心尖上逆，肾水下沉，水火脱节，中焦失调;心火旺，肾水枯，导致呕逆烦躁，近似疯癫，“豆豉汤”中的生山栀主治心，引君火向下，淡豆豉主治肾，提肾水向上;甘草主治脾，理中培土；进而使水火相济，恢复内脏平衡，故药到病除。
栀子豉汤出自《伤寒论》，由栀子和豆豉两味药组成，治疗“虚烦不得眠”；“胸中窒”、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。
栀子豉汤
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”
“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”
“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”
这三条原文都明确指出：栀子豉汤证是因为误治而造成的。证之临床，也有不因误治，而在热病病程中自然形成的，常见于在表不解而初入于里之时。
虚烦，一“虚”字，点明非是热邪入里与有形之痰、水、宿食互结，故此“虚”亦非虚弱之虚，而是空虚无物之虚。有人说“虚烦虽无实邪，但却是火热之郁”，这句话有语病，什么叫“实”？“邪气盛则实”，火热是实邪，不过火热为无形之邪而已。
栀子豉汤的主证是“烦”(虚烦、烦热)、失眠(“不得眠”)、胸闷(“胸中窒”)、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。
什么叫“反复颠倒”？《医宗金鉴》说“烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”。这里有三点值得商榷：烦与躁不尽相同，栀子豉汤证只说“烦”，未说“躁”，所以不应该混入“躁”。把“反复颠倒”强分为“心之反复颠倒”，“身之反复颠倒”亦有悖于原意。懊憹云何？说是烦扰不宁是对的，但哪里有“欲吐不吐”的意思？柯韵伯说：“'反复颠倒’四字，切肖'不得眠’之状，为'虚烦’二字传神。”实际上“反复颠倒”就是说翻来覆去睡不着，卧起不安；“心中懊憹”就是说郁闷心烦不可名状。我曾问过几个河南人，都说是这个意思，并且说现在河南口语中也有“心中懊憹（读“恼”）得慌”。
胸中窒﹕胸闷，胸有窒塞之感。
心中结痛﹕或谓“绞痛”，或谓“支结疼痛”，或谓“火邪郁结而作疼痛”，或谓“如物支撑作痛”，俱觉不妥。实则胸中窒，较之“烦热”重一些，“心中结痛”，较之“胸中窒”又重一些，既然是无形热邪，上扰心胸，只有热，而无痰水相合，即无所谓“结”。这里的“结”，是“聚”的意思，热邪壅滞不散，气机不利，故“胸中窒”，气机因热邪而窒塞不通。最严重的后果，就是心胸疼痛了，也都是热邪无从发越、聚结不散的缘故，故“结痛”之“结”，是言其原因，“痛”是言其后果。由于烦热不得眠、胸中窒、心中结痛都是由邪引起的，所以用栀子豉汤祛热，热去则胸无留邪，胸中气机流通，则诸症自已。
过去很多注家包括教材都说栀子豉汤证是热扰胸膈，与一般的心火、肺火、肝火等不同。不知烦热，不得眠，甚则反复颠倒，心中懊憹，胸闷窒痛，无一不是心肺之病，即使是热在胸膈，火性炎上，也必定会扰乱主神明的心，主气化的肺，影响心肺的功能，而出现上述症状。
临床用栀子豉汤，最多、最巧的，当推清代叶天士。王旭高说此方“治温邪之的方”，他指出叶氏温热论“温邪上受，首先犯肺”未出主方，只说“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根滑石之流”，没说加入何方之内，实际上当是此方。读《临证指南医案》，风温门叶案(风温入肺，肺气不通，热渐内郁……心中懊憹，脘中痞满，犹是气不舒展)，郭案(风温入肺，气不肯降，形寒内热……胸痞，皆膹郁之象)；温热门某案(温邪入肺)，陈案(热病后不饥不食不寐)；温门李案(时令湿热之气，触自口鼻，由募原以达中道，遂至清肃不行，不饥不食)都用栀子豉汤加味。至于杂病中的气火上郁，用栀豉“开通壅过”，心痛“肝阳直犯胃络”；肠痹，“便不通，不能纳食，乃气痹为结”；黄疸，“一身面目发黄，不饥溺赤”；喘胀，“气壅不通，便不通爽，溺短浑浊，嗽血，痰多纳减脘闷”，也都用栀子豉汤加味。大旨无非解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结而已。今人之临床运用，尚不能出叶氏范围。
栀子豉汤是阳明清泄之方，而绝非涌吐之剂，柯韵伯认为栀子并非吐药，唯豉之腐气能令人吐，并以瓜蒂散取用豉汁合服为证。王旭高于此提出批评，他说瓜蒂本是吐药，用豉汁调服，是因为豆豉有调中下气的作用，恐过吐伤其中气，非瓜蒂必得豉而吐也。
豆豉究竟有甚么作用？过去都认为它有发汗解表作用，如谓豆豉发汗，读仲景原文就说不过去，既指出“发汗、吐下后”，岂有再发汗之理？姜春华先生曾经指出，豆豉并无发汗作用，也没有催吐作用，先生总结其用有四﹕1.除烦；2.调理肠胃；3.有轻微解热作用；4.作治寒性哮喘的砒制剂紫金丹的赋形剂。(上海成药名寒哮丸)。乡前辈李孔定先生则认为豆豉为滋阴之品，功能滋肾宁心，开胃消食，其滋阴之力不及地黄麦冬，但无地麦之呆滞碍胃，因此用于内热尚盛，阴未大虚者，与栀子合用，颇为合拍。外热尚盛，微见阴虚，与葱白合用，亦甚相宜。豆豉加盐即为食品，李时珍曾说它“香美绝胜也”。今天对其成份的研究证实了：豆豉富含蛋白质，并分解出多种氨基酸，此外还含钙、铁、磷及多种维生素，有帮助消化，增加食欲，消除疲劳，增强脑力，减慢老化，提高肝脏解毒能力的作用。所以在初起恶风发热无汗，配葱白之发汗（葱豉汤）；太阳初传阳明，虚烦不眠心中懊憹，胸闷，配栀子之清热（栀子豉汤）；温毒热入营血，发斑，配生地黄（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋养营阴，又调气和中之长。
本文摘自中国中医药报《绍奇谈医》专栏