白长川从“滞” 论治小儿脾胃病经验
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“滞”伤是儿童脾胃病的主要病机
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以 “运脾和胃”为治则,采用运脾七法调治
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结合不同病因,分型论治
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食滞
《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤”。饮食不节,损伤脾胃,水谷不及腐熟运化,停滞于内,日久成积,阻滞中焦。食滞初期儿童常表现为食欲不振,腹部胀满,甚者腹痛拒按,继而厌食、积滞,日久变为疳证。临床常选用焦三仙、陈皮、鸡内金以消食化积,理气行滞;炒莱菔子消食通降胃气,并以其替代大黄,以防消滞太过,过于苦寒败胃伤脾。临床中还应注意把握消食导滞类药物的用量与疗程,中病即止,不宜久用过用,防消滞太过耗伤脾气。
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寒滞
小儿饮食不知自节,寒滞脾胃,以贪凉饮冷多见,陈寒痼疾少见。腹部受寒,邪客肠胃,寒邪凝滞,气机不畅,经络不通,出现腹痛,喜温按,或兼吐泻。白老师常用温中散寒、通滞止痛之小茴香、香附等,以炮姜去干姜燥热之性,少用附子大辛大热之品。
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湿 ( 热) 滞
因湿、热常相兼为患,故白长川教授常将其合为湿热滞。现今社会物质生活极为丰富,加之家长“填鸭式”喂养、儿童运动量不足,使饮食过剩情况在儿童中较为常见。嗜食肥甘厚味,致脾胃虚弱,纳运失常,日积月久,则湿邪内郁,湿蕴日久成热,湿热相搏为患,出现腹胀、便溏、肥胖、舌苔厚腻等。小儿阳常有余,病机转化上寒易化热表现突出,故湿(热)滞中热重于湿者多见;且情志影响尚少,湿滞脾胃较湿滞肝胆多见。用药上常选苍术、厚朴等苦温燥湿;或黄连、茵陈等清热泻火兼燥湿;或藿香、佩兰、菖蒲芳香化湿;喜用连翘去郁热。儿童脾胃素虚,苦寒之品虽清热燥湿力强,但易损伤脾胃阳气,应中病即止,及时调整,以健脾化湿善后。
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气滞
中焦为气机升降的枢纽。部分儿童因学业、环境等影响,情绪变化较大,如所欲不遂,可导致气机郁滞,出现呕吐、胃脘痛、腹痛等躯体症状。《素问·六元正纪大论篇》曰:“木郁达之”,治疗以疏肝理气、健脾和胃为主,常用陈皮、香椽、佛手、紫苏梗,少用枳实、青皮等破气之品。
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瘀滞
除常见的气滞血瘀、气虚血瘀、离经之血成瘀、久病入络等外,儿童瘀滞以脾胃伤于饮食,积滞化热,热灼成瘀多见,故常在清热凉血、养血活血的同时,酌加消食导滞之品。现代内窥镜技术的发展使中医望诊得到一定的延伸,通过分析舌苔与胃黏膜病理变化的相关性,可进行精准辨证治疗。胃黏膜轻度充血者,一般以气机郁滞多见;邪滞日久化热渐出现胃黏膜破损(红肿、糜烂、溃疡);病久正气亏虚,气虚血瘀,可并见胃黏膜萎缩,应气血同调,扶正固本,配合郁金、赤芍、黄芪、白术等药缓消慢补。
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毒滞
误食毒物是儿童毒滞的典型代表。对于此类儿童应迅速脱离毒物,并采取适当解毒措施。无论催吐、洗胃、导泻等方法均可能损伤脾胃,加之毒物残留伤害,可出现毒滞脾胃多种表现,如进食困难、食欲不振、腹泻、腹痛等,应酌情辨证治疗。因外感邪气蕴结日久不解、积而化生为毒者,应祛邪解毒两法并用。毒滞对儿童影响较大,应密切关注患儿病情变化,积极预防各种变证的发生。后期还应肃清余毒,减少后遗伤害,逐步调理恢复脾胃功能。
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虚滞
指儿童常因夹滞日久,出现脾虚或虚实夹杂的病理状态。脾胃本脏受伤,脾失健运胃失和降,水谷精微不得濡养;日久必致脏腑亏虚,五脏六腑生理功能下降,反过来又影响脾胃运化功能,形成恶性循环,即“因虚而滞”或“因虚滞甚”。中气下陷者常用黄芪、炒白术、升麻、桔梗补气升提举陷;脾阴不足之厌食、泄泻、便秘者,宜甘淡滋脾,常选参苓白术散、归脾丸、麻子仁丸。后期调治以健运脾胃为根本,常用太子参、炒白术、陈皮、炒麦芽等制成丸剂缓慢调理,以防虚不受补。白老师认为白术生用可养脾胃之阴津对便秘者更宜,炒后健脾为主,临床应酌情选用。
病案举例
患儿,男,14岁,2018年5月25初诊。主诉:间断胃脘部疼痛2年余,加重3天。患儿2年前因小升初考试压力过大出现胃脘部胀痛,进食后加重,行胃镜检查提示浅表性胃炎,自服胃康胶囊、气滞胃痛颗粒等中成药缓解。后每因情志刺激发作,平均每月1或2次,未经系统治疗。3天前,进食辛辣食物后出现胃脘部胀痛,持续不缓解。刻下症见:胃脘部胀痛,纳差,大便稀溏每日2次,性情急躁,喜食辛辣,喜饮含糖饮料。查体:面色萎黄,形体偏瘦,舌质红、苔黄腻,脉弦数。胃脘部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:胃脘痛,滞伤脾胃(气滞+湿热滞)。治以疏运、健运脾胃,以逍遥散和黄连温胆汤加减。处方:当归10g,白芍10g,麸炒白术10g,茯苓10g,姜半夏10g,陈皮10g,莪术10g,枳壳10g,郁金10g,焦三仙各10g,炙甘草6g,炒黄连3g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚两次口服。嘱其调整饮食结构,避免情志刺激。
2018年6月3日二诊:胃脘胀痛较前减轻,发作次数明显减少。舌质淡红、苔白腻,脉弦滑。前方去莪术、枳壳、炒黄连,加苍术10g,白扁豆10g,佩兰10g。14剂,煎服法同前。
2018年6月22日三诊:胃脘胀痛仅出现2次,大便正常,情绪好转。查体:舌质淡红、苔白,脉弦滑。气滞已解,湿热清化,治以健运脾胃,予健脾丸加减。处方:党参10g,麸炒白术10g,茯苓10g,陈皮10g,姜半夏10g,炒鸡内金10g,焦三仙各10g,炙甘草6g,玫瑰花6g。14剂,煎服法同前。半年后电话随访,胃脘疼痛未再发作,嘱调节情志,避免辛辣、刺激食物再伤脾胃。
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来源:黄伟,白长川. 白长川从“滞”论治小儿脾胃病经验.中医杂志,2020,61(20) :1779-1782.转载请注明出处。