一文说全乳腺癌骨转移全身治疗方案怎么选？
乳腺癌骨转移的全身治疗应根据转移病灶的生物学特征。最好从转移病灶的活检中获得这些生物学特征，而不是根据原始肿瘤的特征来推断它们，由于激素受体状态、原发性乳腺癌和转移之间的人表皮受体生长因子 (HER2) 状态。除了全身抗癌疗法，在骨转移存在的情况下，还有几种疗法专注于治疗骨病变。
全身治疗的选择
目前，在临床实践中，双膦酸盐通过阻断细胞磷酸合酶来抑制蛋白质异戊二烯化。最后的作用是抑制骨吸收。临床实践中治疗乳腺癌骨转移最常见的双膦酸盐是帕米膦酸和唑来膦酸。
在体外，双膦酸盐显示能够抑制肿瘤黏附和新血管生成并诱导肿瘤细胞凋亡。在体内，有一些证据表明双膦酸盐也可以减少骨骼外环境中的肿瘤负荷，例如肝和肺实质，具有剂量依赖性机制。
唑来膦酸的作用似乎与阿霉素化疗具有协同作用。在多柔比星后24小时给药唑来膦酸时，肿瘤细胞凋亡增加了10倍。对这些观察结果最认可的假设是化疗致敏细胞中唑来膦酸的吸收更强，导致细胞周期停滞的更大趋势。
在转移性环境中，没有试验证明双膦酸盐对总生存（ OS）期有影响，但它们可以降低骨骼事件的风险、减轻骨痛并提高生活质量。双膦酸盐降低骨转移引起的骨相关事件（SRE）风险的功效已通过分析得到证实，该分析将双膦酸盐与安慰剂或无进行治疗的患者进行比较。SRE风险降低了 14%，骨痛也减轻了。
一些临床前研究表明，双膦酸盐还可以在骨环境中发挥一些间接的抗肿瘤作用。在骨髓微环境中，可能是播散性肿瘤细胞的避难所，可以逃避全身抗癌治疗并长期处于休眠状态，双膦酸盐可能会改变几种生长因子的水平。
此外，包括乳腺癌在内的不同实体瘤的骨转移中，双膦酸盐可减少骨骼肿瘤负荷。这种减少主要归因于这些药物的抗吸收活性。特别是，一项临床前研究表明，利塞膦酸盐的类似物（NE-58051）的骨抗吸收活性低3000倍，不会抑制乳腺癌骨转移细胞或骨肿瘤负荷，这表明双膦酸盐的抗肿瘤活性主要是由于抑制破骨细胞介导的骨吸收。
对使用唑来膦酸的Ⅲ期试验的回顾性分析表明，在骨吸收标志物Ⅰ型胶原的N-端肽（NTX）水平升高的患者中，唑来膦酸3个月的正常化与OS的改善相关。另一种解释是，生存益处可能来自骨骼发病率（如骨折）的减少，而不是直接的抗癌作用。
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）建议在每月使用唑来膦酸治疗1年后改用12周的时间表。双膦酸盐治疗的持续时间尚不清楚，这取决于耐受性和毒性。
地诺单抗是一种IgG2单克隆抗体，可抑制核因子kB受体活化因子配体（RANKL）-核因子kB配体（RANK） 相互作用，与RANK的受体激活剂结合并防止破骨细胞形成和存活。与双膦酸盐一样，地诺单抗也已在乳腺癌（BC）的辅助设置中作为骨转移（BM）的潜在预防药物进行了探索，但结果不一致。局部晚期疾病的非转移性BC患者随机分组，接受每月一次120 mg的狄诺塞麦共6剂，或安慰剂。中位随访67个月后，无BM的OS或无病生存（DFS）期无显著差异。此外，没有亚组受益于狄诺塞麦。D-CARE试验的研究人群与ABCSG-18试验显著不同，其中75%的患者在早期接受化疗，100%接受芳香化酶抑制剂。这可以部分解释两个试验之间结果的差异。狄诺塞麦在辅助治疗中的作用数据仍不确定，双膦酸盐仍应作为标准治疗。
颌骨坏死最重要的风险因素是炎症性牙齿或牙槽疾病，长期暴露于骨调节剂治疗，糖皮质激素或抗血管生成疗法。双膦酸盐或狄诺塞麦的治疗应在侵入性手术后延迟2~3周。唑来膦酸的肾毒性比狄诺塞麦更常见。与双膦酸盐相关的肾功能衰竭是剂量依赖性的。应根据肾功能损害程度和肌酐清除率评估剂量调整。如果在双膦酸盐治疗期间肾功能下降，则应停用药物直至肾功能恢复到基线的10%以内。
低钙血症和低磷血症是地诺单抗治疗期间常见的副作用。因此，建议补充钙和维生素D以预防低钙血症。更罕见的是，骨调节剂会导致心律失常，如房颤和室上性心动过速、皮肤反应、耳毒性或感染。
全身放射性核素治疗可用于治疗全身镇痛药或放疗失败后骨转移引起的疼痛，尤其是当与高剂量镇痛药相关的副作用变得无法忍受时。
主要禁忌证为无症状骨病变、单纯溶骨性病变或骨髓储备不足、脊髓受压、高危承重骨折或病理性骨折、肾功能衰竭、妊娠和哺乳。放射性核素发挥作用的一般原理是通过发射β粒子来传递局部辐射，以避免对骨髓进行深部辐射。最显著的毒性特征是一过性骨髓抑制伴中性粒细胞减少、贫血和较少见的血小板减少。
在观察到较早接受放射性核素治疗的患者的反应持续时间更长之后，放射性药物可以在根除骨髓中的微转移性疾病方面发挥作用。当放射性药物与其他治疗如外束放射治疗和（或）全身治疗（化疗或内分泌治疗）协同给药时，这种对抗肿瘤作用似乎会增强。然而，这些方法可能具有更大的毒性，尤其是血液学毒性。与单独使用化学疗法或放射性药物相比，使用双膦酸盐、化学疗法和放射性药物的多模式方法在症状控制和延长生存期方面表现更好。