反复咯血入院，显著特点是纵膈和肺部均有病变，不同疾病所致？
反复咯血入院，显著特点是纵膈和肺部均有病变，不同疾病所致？
环节一
病例介绍
患者，女，16岁。
主诉：反复咯血3月余。
现病史：患者2020.10.1受凉后出现咳嗽，咳痰，痰中带血，未予重视及行相关诊疗。一周后咳嗽较前加剧，出现咯血数口，色鲜红，无发热、畏寒、胸痛、呼吸困难等不适，遂至当地医院住院，2020.10.09胸部CT检查示「左上肺团片状高密度灶，炎性变可能；前纵膈胸腺区高密灶，退化不全胸腺？」2020.10.12纤支镜检查示左侧支气管慢性炎性改变，左固有上叶开口可见少许新鲜血迹。支气管刷片、肺泡灌洗液GM试验、结核GeneXpert均未见明显异常。予以抗感染（盐酸莫西沙星、阿莫西林）、平喘（多索茶碱）、止血对症支持治疗后，症状好转。2020.10.15胸部CT示「左肺上叶炎性改变，较前片（2020.10.9）吸收，范围缩小」。出院后于2020.10.30复查胸部CT提示「左肺上叶炎性改变，左前纵膈区结片影」，未特殊处理。一月前患者跑800米后，感咽部不适，咳嗽，咳痰，痰中带血，色鲜红。遂至当地医院就诊，2020.12.10查胸部CT提示肺部及纵膈病变较前(2020.10.30)相仿，给予莫西沙星治疗后，咯血好转。2021.01.04无明显诱因患者再次出现咯血。2021.01.04胸部CT示：「左肺上叶炎性改变，较前（2020.12.10）病变范围稍增大。左前纵膈区结片影，较前变化不大」。入院后给予抗感染、舒张支气管（多索茶碱）、止血等对症支持治疗后，仍有咯血。患者为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以「咯血」于2021.1.12收入我科。
患者本次起病来精神、食欲、睡眠稍欠佳，大小便尚可。体力无明显下降，体重无明显变化。
既往史：体健，否认结核、糖尿病史。学生，无烟酒嗜好，无毒物接触史。否认食物、药物过敏史。婚育史：未婚。月经史：有 初潮年龄 13岁 ，经期 5天，末次月经：2020年12月26日 周期 30天。家族史：无特殊。
体格检查：T 36.4℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 118/75mmHg，SPO2 98%（未吸氧），神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未及明显肿大，双肺听诊未闻及明显干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查：2020.10.12当地医院纤支镜检查示左侧支气管慢性炎性改变，左固有上叶开口可见少许新鲜血迹。支气管刷片、肺泡灌洗液GM试验、结核GeneXpert均未见明显异常。2021.1.4血常规提示轻度贫血，血生化、凝血常规、肿瘤标志物、尿粪常规正常范围。
2020.10.09外院胸部CT检查示左上肺团片状高密度灶，炎性病变可能；前纵膈胸腺区高密度灶，退化不全的胸腺？其他？
2020.10.15外院胸部增强CT示左肺上叶炎性改变，较前片（2020.10.9）吸收，范围缩小。余大致同前。
2020.10.30外院胸部CT提示「左肺上叶炎性改变，左前纵膈区结片影」
2020.12.10外院胸部CT提示「左肺上叶炎性改变，左前纵膈区结片影，较前(2020.10.30)大致相仿」。
2021.01.06外院胸部CT示：左肺上叶炎性改变，较前（2020.12.10）病变范围稍增大。左前纵膈区结片影，较前变化不大。
病史特点
陈蕾博士（PCCM学员）：
年轻女性，咯血呈现好转之后反复再发的特点。病人的既往史，家族史包括遗传病史，并没有什么特殊的提示跟咯血有关。病人在外院做了几次胸部CT胸部影像学，提示左固有上叶的高密度片状影，而且高密度片状影跟它本身症状的好转和再发也是密切相关的，呈现一个抗感染治疗之后吸收，再出血的时候，病灶又再次出现增加。纵膈内的病灶跟咯血是否有关也不确定。
邓燕博士（主持人，PCCM学员）：
简单总结病史特点为，患者女，16岁，因反复「咯血3月余」入院，既往无特殊，体格检查未是明显异常。辅助检查血常规提示轻度贫血，纤支镜提示左固有上叶出血，CT提示左肺及纵膈病变。
初步诊断以及下一步的诊疗计划：
周莹博士（PCCM学员）：
入院的初步诊断是应该以咯血作为切入点。
咯血原因待查：
1、支气管扩张？支气管扩张一般因为结核或其他的慢性反复感染的疾病造成的支气管的破坏形成的。临床特点为慢性的咳嗽咳痰，大量脓痰伴有咯血，一般来说体检可以听到固定部位的湿啰音，肺部CT通常可以明确诊断，该患者的肺部CT并不具备支气管扩张的典型的影像学特征。
2、肺结核？肺结核是年轻人咯血的一个重要原因，一般可以有发热、乏力、盗汗、消瘦等等的全身中毒症状，同时也会有咳嗽、咳痰、咯血等呼应系统症状。该患者暂时不能除外肺结核，需完善纤支镜、T-spot。
3、肺炎？肺炎的话是相对比较常见，可能会引起咯血的原因。肺炎的病人可能会有发热、咳嗽、咳痰、咳黄、脓痰等症状，但是对于这个病人来说，病程太长，一般肺炎的话，如果说免疫力正常，通常可能也就是1~2周左右，那么这个病人已经持续3月余，因此普通细菌性肺炎的话，可能性不是很大。
4、肺栓塞：肺栓塞的话可能相对年轻人无危险因素者比较少见，我们可能需要查一下有没有易栓症方面的原因，以及肺动脉CTA。
5、血管畸形：需完善支气管动脉CTA等。
易玲玲博士（PCCM学员）：
6、子宫内膜异位症？16岁的女性，但是病史提示患者的咯血和月经周期无明显相关，明确可能需要病理诊断。
7、心脏疾病？最常见的二尖瓣狭窄，支气管静脉会回流到体循环静脉和肺静脉。当肺静脉的压力升高之后，淤血，壁很薄的支气管静脉就可能出现破裂而出现咯血。需要完善心脏彩超。
8、对于年轻女性，肺部病灶比较孤立的，可能还要考虑一下有没有血管炎的问题。血管炎会有小血管的炎症以及纤维素样坏死，需要完善风湿免疫ANCA等检查。
9、肿瘤？对于一个16岁的女性来说，这种可能性会比较小。若需进一步检查，可能需要纤支镜细胞学、经皮肺活检、PET-CT检查。
谢俊刚教授（呼吸科）点评：
咯血为我科常见疾病，可能是呼吸科本身的疾病，也可能是全身的疾病。该患者影像学不是典型的支气管扩张，也不能完全排除局部扩张的情况。第二个考虑感染，不能排除结核感染可能，需要做纤支镜等。少见的情况为血管的畸形，需要血管相关的造影检查。肺癌的可能性比较小，但也有报导过8岁肺癌患者，因而也不能除外。全身的疾病需进一步检查，观察是否存在二尖瓣狭窄、高血压等情况。血液性的疾病和风湿类疾病亦可咯血。子宫内膜异位症也需要考虑。总之，一方面从局部本身肺部的疾病着手，另一方面从全身的疾病着手，完善相关检查。并且需要注意主要的阳性结果里面，存在纵膈的病变和肺部的病变。
环节二
病史介绍
血常规：白细胞7*10^9/L、血红蛋白 105g/L↓、血小板258*10^9/L。尿常规、粪常规 隐血、肝肾功能、血糖、电解质、CTNI、BNP、凝血常规、D-D二聚体、血沉、肿瘤标志物：正常。输血全套阴性。血T-Spot：无反应性。血清G试验：421.93pg/ml↑；血清GM试验：0.10。痰涂片：正常口腔菌群，未找到真菌。痰细菌培养 药敏：未培养出嗜血杆菌，48h无细菌生长。痰真菌培养 药敏：未培养出真菌。痰结核涂片：未找到抗酸杆菌。心电图：窦性心律不齐。
2021.1.15纤支镜：
肺泡灌洗液NGS提示营养缺陷菌（序列数258）、放线菌（序列数237）、人疱疹病毒及白色念珠菌（序列数9）。纤支镜肺泡灌洗液：细菌、真菌培养，结核涂片均阴性；结核GeneXpert阴性。液基细胞学：镜下见巨噬细胞，少许纤毛柱状上皮细胞，中性粒细胞，偶见表层鳞状上皮细胞，未见其它。
2020.1.18支气管动脉CTA报告：左侧支气管动脉起自主动脉弓下缘，右侧支气管动脉起自TH6水平降主动脉。左肺上叶胸膜下囊状透亮影，周围片状磨玻璃密度影，考虑为左肺上叶囊性病灶并周围出血。临近胸膜增厚、黏连。左前纵膈软组织密度影。
新增病史资料
王珂博士（PCCM学员）：
主要阳性检查为血常规提示轻度的贫血。入院前多次的CT都提示前纵膈的高密度影以及左肺上叶的病变，入院后支气管动脉CTA没有发现明显的血管畸形，肺栓塞也无明显征象，肺部的病灶为囊状改变，周围有磨玻璃影。另外阳性检查：血清G试验：421.93pg/ml↑；纤支镜提示左固有上叶出血，肺泡灌洗液NGS提示营养缺陷菌、放线菌、人疱疹病毒及白色念珠菌。
该患者诊断的最佳切入点为？咯血？肺部病变？纵膈病变？
陈蕾博士（PCCM学员）：
咯血，该患者是因为反复的咯血入院。最常见的呼吸系统疾病可引起的咯血。第二个就是心血管系统疾病，包括二尖瓣狭窄，还有一些风湿免疫性疾病，如血管炎，血液系统疾病如凝血功能障碍，包括还有一些先天性的凝血酶的缺乏，等等。患者目前的检查结果以及病史来看，倾向于呼吸系统疾病。呼吸系统疾病里需要考虑肺实质的疾病，包括支气管扩张，肺部感染，还有某些肿瘤。还有肺血管的疾病，比如说支气管动静脉的畸形，肺血管的畸形，肺栓塞。还有一些肺间质病变，比如说血管炎等等。对于该患者，更倾向于咯血作为切入点，主要考虑呼吸系统的肺实质病变。
刘馗博士（PCCM学员）：
肺部CT是一个很好的切入点，纵膈窗主要是前纵膈的病变，肺窗主要为左上肺胸膜下局限性的薄壁囊腔，伴有渗出。从常见病的角度，第一考虑支气管扩张，因为是一个年轻的女性，咳血，但是支气管扩张往往有肺血管的伴行，伴有支气管壁的增厚，甚至里面还可以看到痰栓等，但此患者是薄壁的囊腔，并没有上述的表现，从CT来说的话，不支持支气管扩张。年轻女性咯血第二常见是结核，但结核往往是一个大于4毫米的空洞改变，厚壁，还有一些卫星灶、钙化等等，但该患者为薄壁的囊腔，结核很少形成多囊性的改变。第三个常见于肺气肿，但肺气肿壁不明显，该患者为年轻女性，不抽烟，故不支持。第四常见为血管炎，从现有的检查来说相对不支持。该患者切入点为肺的薄壁囊性改变。年轻女性需要考虑肺淋巴管平滑肌瘤病，但是Lam为多发弥漫囊腔，局限的囊腔是非常罕见的。支气管囊肿也可以为局限性的，但患者既往的CT没有该表现，支气管囊肿的可能性也不大。
结合这个病人的病史来说的话，该患者G实验400多，NGS提示白色念珠菌，需要考虑特殊真菌，甚至寄生虫等。第二需要考虑一些少见的肿瘤性疾病，比如说血液系统一些单克隆的疾病，引起这种远端充气型的囊腔改变，甚至一些更少见的，比如上皮的肉瘤引起的这种改变。还有其他的比如说良性的肺乳头状瘤，或者是子宫内膜异位症等等，可能需要进一步的检查，包括病理的检查。
主持人（王坚苗教授）：单向囊腔是血凝块形成的吗？
刘馗博士（PCCM学员）：
不是，应该还是一些局部的炎症，一些特殊的炎症或者一些特殊的增殖的细胞，引起远端气道形成的囊腔。血凝块更多会引起实变，形成囊腔比较少。
李开艳博士（PCCM学员）：
患者在外院的话总共做了5次的胸部CT，我们看到前纵膈的软组织密度影一直存在，并且是没有明显的变化的。纵膈病变从CT上分析的话，主要根据CT值，病变有4种类型，有脂肪密度的，实性的病变，囊性病变和血管性病变。该患者从 CT上看的话，应该是一个偏实性的病灶。根据病变的位置的话，在前纵隔常见的是甲状腺瘤、胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等。鉴别要点是胸内的甲状腺瘤往往是与甲状腺是相连的，位于气管前可以出现气管的受压移位，可以出现囊性变钙化以及强化等等。胸腺瘤可以出现侵袭性的浸润生长，对相邻的肺组织出现一个压迫。畸胎瘤在出现感染的时候可以出现边缘比较毛躁，最大的特点就是呈现一种多种密度的CT影像，可以包含液体密度、脂肪密度以及软组织的钙化等多种成分。如果是后纵膈的肿瘤，那么我们更多考虑是神经源性的肿瘤，可以出现骨质周围改变。中纵隔里面最常见的是淋巴瘤，当然淋巴瘤也可能出现在前纵膈的，所以这个病人淋巴瘤这一类的病也是不能排除的。淋巴瘤往往可以发现在气管旁以及肺门，可能出现淋巴结融合成块，出现肺内的甚至出现肺内的浸润，合并有胸腔或者心包的积液。
综上所述，患者多次的CT提示前纵膈有一个软组织肿块，而且对周围的肺组织是有挤压的，我们不能把它忽略掉，需要进一步的进行检查。下一步的话需要做磁共振专门去看一下纵膈的病变。
诊断修正及需要完善的检查：
夏杰博士（PCCM学员）：
1、咯血待查：感染？肿瘤？肺血管畸形？支气管扩张？其他
2、纵膈病变待查：畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤以及转移性肿瘤等
3、轻度贫血。
进一步的检查可以考虑直接对病变的性质进行一些有创操作。如经皮肺活检，但这种片状的或者是囊性的病变经皮肺活检阳性率不高，胸腔镜肺活检等也在考虑范围中。PET-CT：一是考虑肺部病变的检查，二是综合病变的进一步的检查，包括排查排除转移性肿瘤以及特别是淋巴瘤。如果查出来是有一个恶性倾向性的话，比如说淋巴瘤方面还可以做骨穿骨髓活检等进一步明确病变性质。咯血方面可以查更多凝血相关因子，血小板功能血栓弹力图以及血小板聚集实验等，对少见病、罕见病的一些排查。
另外对于轻度贫血的排查，患者血常规详单提示小细胞低色素贫血，常见的原因为慢性的失血，慢性消耗性疾病，以及缺铁性贫血。生长发育期的少年儿童，有的也有轻度的贫血。这个病人有轻度的慢性出血的表现，也是一个生长发育期的少年。那么贫血方面可以暂时放一放，暂时不做进一步的相关检查。
讨论：该患者血清G试验：421.93pg/ml ↑ 。肺泡灌洗液NGS提示白色念珠菌。对于该患者，这两个与真菌相关的检查有无临床意义？
易玲玲博士（PCCM学员）：
临床意义不是特别大的。原因有几个方面：
1、诊断肺念珠菌病需要有多种因素，有临床表现和病原微生物的检查，血清G试验阳性和肺泡灌洗液NGS只是病原微生物的检查。宿主因素这个患者是不太符合的。一般情况下白色念珠菌容易发生在有免疫缺陷或者是自身免疫功能紊乱，比如长期使用激素或者是免疫抑制剂，或糖尿病的患者。该患者没有上述因素。在临床表现方面，肺念珠菌病可能会有发热咳嗽这样的症状，该患者病程里面是没有发烧的。
2、临床上见到的念珠菌肺病其实是比较少见的。
3、痰液或者是支气管的分泌物里面找到的白色念珠菌，更多的时候是定植，据此来诊断肺念珠菌病不准确。
4、念珠菌肺病也分好几个类型，支气管炎型，还有肺炎性，还有过敏性的。肺炎型的影像学表现一般是以渗出或者是斑片影、实变影为主，并且病变出现在肺尖部位的比较少见。
所以说基于以上的考虑，我觉得这两个检查结果对我们诊断的临床意义并不是特别大。
线上提问
NGS里面还有放线菌、营养缺陷菌，疱疹病毒，需要考虑吗？
陈蕾博士（PCCM学员）：
放线菌是口腔里面常见细菌，感染的话多数因病人牙齿不好或者清洁不好。患者多免疫受损时出现感染。也有一定CT特征，是化脓性感染，一般表现空洞，脓肿这样的病灶。这个患者病灶在左固有上叶，而放线菌从口腔进入呼吸道，下肺或者中下肺的病灶常见一些。并且NGS序列数也并不是很高。所以对于放线菌等我的考虑是这样，一个是影像学不符合，二个它本来就是一个口腔里的正常菌群，和白色念珠菌一样可能也是污染或定植。
教授点评
胡琼洁教授（放射科）：
站在影像的角度，可能会选择从综合病变来入手，该病例为左前纵膈的占位，仔细反复看CT会发现它不是一个单纯的密度，可能是以软组织密度为主，但在某一个层面可以看到其实是有一个脂肪的密度。前纵膈占位最常见为4种。胸腺来源的，不管是从胸腺囊肿、胸腺瘤一直到胸腺癌。甲状腺来源的，一般跟甲状腺相连，也可以出现囊变，强化方式跟甲状腺是一致的。第三是生殖源性肿瘤，年轻的女性，年龄是符合的。由于该患者的CT不是一个纯粹的软组织密度，它是有脂肪密度的，该患者应该是生殖源性，特别是畸胎瘤是放在第一位的。第四种是淋巴瘤，单纯前纵膈的淋巴瘤也可见。但淋巴瘤一般不会只有一个病灶，气管旁等位置都会有淋巴结，会有融合效应，这个患者不典型，所以在影像上会考虑畸胎瘤，进一步确诊的话，需要做磁共振。
从影像角度，畸胎瘤跟其他几个疾病有较大区别，比如说刚才大家提到胸腺病变，它会随着年龄增长，从软组织一直向脂肪过渡，到了16岁可能会有一点软组织，CT可见少许的胸腺组织，伴有点状的脂肪，但该患者不具备。胸腺上皮瘤，从不同的类别，形态可以从规则到不规则，在一般情况下都有相对完整的包膜，该患者不具备。纵膈病变，此患者考虑为畸胎瘤。
然而，肺的病变，常规呼吸系统的疾病都不好解释。肺的斑片或者毛玻璃影，它的位置和形态都在不断变化。支气管壁也不厚，没有树芽征、卫星灶，用结核不好解释。常规肺炎因为病程太长也不好解释。肺的囊性病变是后面发展的，一定不会是一个先天畸形。形成原因可能会是畸胎瘤的破裂、气管阻塞导致的活瓣形成的囊变。
许淑云教授（呼吸科）：
从诊断的切入点而言，咯血、肺部病变和纵膈病变，这三个都是需要考虑的，而且是需要层层递进逐渐去思考的，首先患者就诊是因为咯血，从目前的检查来看，支气管镜和肺部的CT提示咯血的来源应该是左固有上叶，肺上的病变就是囊腔周围在出血，那么出血的病因到底是什么？是感染性的还是非感染性的？最常见的我们学员已经分析了感染性的原因，包括结核和细菌真菌这种可能性，其实都没有找到一些确切的依据，结核是最要考虑的，但是我们没有找到微生物学依据，T-sport是阴性的，对于免疫功能正常的小女孩来说，T-sport阴性的排他性诊断我觉得是可以是信赖的。那非感染性的到底是什么原因导致的囊腔形成并出血？很难判断它是一定是什么，囊腔的位置边缘就是纵膈的病变。因而是否一元论是我们要考虑的，所以我觉得对于此病例来说是应该这样把范围逐渐缩小到纵膈和左固有上叶的局部。
第二个就是关于NGS查到白色念珠菌和G试验阳性。对于这个病人而言临床意义不是很大，为什么？念珠菌会导致左固有上叶局部的侵袭性的改变，造成组织的破坏吗？这要根据侵袭性的真菌病的诊断的原则和肺念珠菌病的发生特点，以及念珠菌的生物学行为来决定。诊断的必须要有危险因素，临床特征和微生物学。对于这个病人来说不典型，唯一的就是 NGS的核酸 血清G试验。肺念珠菌病主要是通过血源性感染，特别是重症的、有导管植入的患者可以见到，肺只是感染的一部分。念珠菌通过气道吸入导致侵袭性的感染非常罕见，何况这个病人的病变是在左固有上叶，所以我觉得这个可能性会比较少。另外，健康人群大概有20%的呼吸道中都可以分离到念珠菌。所以说综合这一点，它的临床意义有限。G试验阳性，一次实验结果并不能够完全说它一定就是阳性，因为假阳性很多，比如说抗生素的影响，还有一些饮食比如香菇之类都可以造成假阳性。所以对这个和临床特征不相符合的G试验阳性，需要我们连续检测两次以上血来判断它是不是真的阳性。
胡轶教授（呼吸科）：
肺泡灌洗液的NGS是否一定准确？我们在做肺泡灌洗之前，从进入声门开始，不断的就有一个逐渐吸引的过程，在这个过程当中就有可能把我们上气道的一些分泌物吸到气管镜内，使纤支镜管腔内逐渐储存一部分上气道的粘液或者分泌物。NGS的念珠菌序列数只有9，其他的一些病原体，数量也非常少，综合我们的影像学，不能作为致病菌的诊断。
G试验阳性的阴性的预测价值较高的，现在文献表明，大概有97%以上的阴性预测价值，至于阳性一定要结合相关的临床表现。这个病人免疫正常，没有手术，也没有用免疫制剂、抗肿瘤的药物等等，可能跟前期在院外抗感染的治疗，比如说头孢、阿莫西林对G试验都有些干扰。G试验很可能是假阳性的反应。
环节三
病例资料
2021-1-20磁共振 弥散报告：胸腺可见，胸腺内及纵隔左侧旁见片状混杂T1长T2信号灶，内见短T2信号，DWI呈混杂信号，随b值增高DWI高信号减低；左肺上叶见条片状稍长T2信号，未见明确弥散受限。双侧腋窝淋巴结增多。
检查结论：胸腺内及纵隔左侧、左上肺囊性灶伴出血，考虑肿瘤性病变，不除外畸胎瘤可能；双侧腋窝淋巴结增多。
讨论：该患者纵膈与肺部病变为一个疾病，还是不同疾病？
何元洲博士（PCCM学员）：
病人最显著的特点就是纵膈和肺部都存在病变。影像学发现的纵膈病变和肺部病变，肺部的病变它是在同一肺段的不同部位出现了不同的形态的改变，变化比较迅速。肺部病变尽管多变，却一直和纵膈的解剖部位毗邻。其变化肺部病变极有可能是围绕着相对非变化纵膈病变来进行演变的。
前面大家也讨论了它是感染性疾病还是非感染性疾病，该患者没有感染指标的变化和感染的相关的临床的表现，所以说感染的可能性要小一些。非感染性疾病就和纵膈相关的就比较多。纵膈里面非感染性疾病，无论是良性的和非良性的，它都可以累积到解剖相邻位置的这种变化，该病人的纵膈病变包膜可能不完整，或者是有恶性有侵犯，都可以导致解剖周围的这种变化，可以出现反复的出血，血管的损伤会出现毛玻璃那样出血的改变，或者说肺泡的损伤，会出现囊性的改变。因此我认为纵膈和肺部是同一个疾病不同时期的改变。
王珂博士（PCCM学员）：
虽然纵膈疾病跟左肺的囊性病变在解剖学上面是密切相关的，但是我觉得有一些是没办法完全用一个疾病来解释的。畸胎瘤大部分是良性的。从患者的CT上看，3个月来，病灶是没有明显的变化的。
肺的病变是有改变的，可能是纵隔的病变对肺部的组织有压迫，所以导致患者肺部的出现一个反复的感染和出血。患者有多次咯血的情况，我觉得每次用畸胎瘤破裂同样一个理由去解释，可能有一点解释不太通，所以我觉得是应该是可能是两个问题。
主持人（王坚苗教授）：
王珂博士的分析我觉得倾向于我们平时在分析的时候的一种想法：良性的病变多为压迫性的改变。比如淋巴结肿大的时候，良性的比如说结节病，它只是压迫，但是它不会引起其他的一些肺组织的动态变化。该患者反复检查提示纵膈的病变基本上没有变化。肺部的病变反而在发生变化，一开始的时候它出现阴影后来就出现囊性。实际上我们在现实的临床工作当中也经常碰到二元论去解释某些疾病的现象。
王宜博士（PCCM学员）：
患者既往多次CT提示病变位置主要位于左前纵膈以及左肺上叶，经过反复抗感染的治疗，病灶始终不能消失，甚至有扩大的迹象。经过长期的治疗，患者症状并没有得到完全的缓解。内科治疗可能效果不理想。胸部磁共振提示患者可能为一个肿瘤改变，性质并不是很明确。并且，纵膈病变和肺部的病变很可能是同一个疾病，在这个基础上，切除纵膈病灶 肺部病灶是优选。
教授点评
胡琼洁教授（放射科）：
磁共振的其他序列也可以看到纵膈病变里含有脂肪和囊性病变。磁共振对肺部病变诊断意义不大，重点是纵膈病变的诊断。这个病可能是一元论。尽管肺的病变是可变的，但是它都跟纵膈病变都是关系比较密切。磁共振可以看到纵膈的病变是有点像被侵蚀的。虽然不一定是恶性，因为它对心包和血管间隙没有影响。但是否良恶性需要手术确认。咯血可能是肺被累及导致结果，该患者应该把纵膈病变包括累及的肺一并切除，症状才能缓解。
周敏教授（呼吸科）：
该病例是以很常见的症状咯血为切入点，大家考虑到了肺内的病变，还有肺外的病变，肺内的病变考虑了支气管肺血管、肺实质肺间质各个方面，然后又以影像学和其他的检查手段为辅助的这种方式，把我们的鉴别诊断的范围最后集中到了纵膈以及它附近的肺组织。我倾向于这个病人纵膈和肺是不同的疾病，但是这相互之间应该有一个关系，我们知道畸胎瘤肯定是出生的时候就会有的，为什么最近开始出现有相应的一些症状？肺病灶出现在畸胎瘤病灶附近，它的影像学有一定的变化，从磨玻璃影到后面变成囊性病变期间有一些诱因，曾有过一次剧烈的运动是否相关？纵膈和肺应该还是两个疾病，但是为什么肺上面会有动态的变化？如果考虑跟肿瘤有关的话，那么这个畸胎瘤是不是恶性的？
我管过一个30岁左右的男性，因为大量的咯血急诊入院，这个人当时咯血量单次超过了有300毫升，马上急诊就到胸外科去做了手术，后来切下来就是一个畸胎瘤，后来我也查阅了一些文献，畸胎瘤很少有恶性的，如果发生破裂的话，破裂到血管可以引起大的咯血，破裂到支气管里面，有些病人可以咳出毛发样物，但是畸胎瘤引起咯血的病例全世界报道的都很少，大概不足100例，这个患者不像我之前的患者，她表现的是一个少量的间断的一个咯血。这样就会对大家造成一个压力，是否需要手术？那么我也查了一些文献，对于畸胎瘤它虽然是个良性病变，却容易发生侵袭，它发生侵袭主要是因为什么？畸胎瘤是生殖源的细胞，它可以分化，包括了这种三个胚层、外胚层、中胚层和内胚层，外胚层主要分化就是我们的皮肤毛发这些，而中胚层和内胚层它可以分化成像腺体，包括唾液腺，还有像胰腺这些的腺体，它会分泌一些消化酶，出现酶可能会对囊壁造成一定的影响。在某些诱因诱发的情况下，它可能会出现酶的释放，这就是畸胎瘤侵袭肺的原因。
结合患者的病史，我觉得要考虑她有没有这样的一个变化的过程，这个需要我们的病理去确定，这个患者很年轻，更需要明确诊断和治疗，所以我也是倾向于尽量的做手术。
祖育昆教授（胸外科）：
从胸外科的角度，对于咯血来讲，外科能做的是越来越少，因为诊断还是最主要的重点和难点。那么对于这个病人从胸外科的角度来讲，我们觉得还是有手术探查的指征。首先这个病人反复发作的咯血，保守治疗效果并不佳。其次，其CT上肺部病变可变。从磁共振上看纵膈与肺分界不清楚看，并考虑畸胎瘤。我们手术中畸胎瘤大多是良性的。但是畸胎瘤有一个特点就是往往我们在手术过程当中就会发现，它和肺组织之间的界限并不是像我们所想象的良性肿瘤的是一个直接的压迫，手术过程当中是很难的完全把它分离开的，剥开了以后就发现往往没有明显纵膈、胸膜的解剖结构，常常会有一些破裂的情况。这个病人在相应的部位可以看到有明显的肿瘤向肺内的侵犯的这种情况，所以说我们觉得还是有手术探查的指针。至于肺和纵膈是否一并切除，我们在手术过程中可能会送快速病检，如果肺的恶性可能性大的话，可能会扩大手术范围。
方静（心脏大血管外科）：
对于年轻的患者，CT提示胸腺病变，一般会考虑胸腺退化不全的诊断，胸腺组织一般在青春期就开始退化，18岁以后的话基本上退化完全，一般是不会看到比较明显的胸腺组织。然而，该患者在磁共振看到明显的胸腺组织和肺组织的侵袭性的改变，影像科也考虑为肿瘤性的病变，肯定是选择手术治疗。但如果既要做胸腺的切除，要做肺叶的切除，需要进行一个正中开胸的切口，切口会比较大，年轻女性患者可能对此会有所介意。因此也是与患者及家属反复沟通，征得患者及家属同意下进行的。
除这个病例之外，就是说如果常规的胸腺内肿瘤来说，一般来说成年人的胸腺只要是看到类似肿瘤改变，我们基本上都会把它切除。因为虽然说胸腺里面85%的肿瘤基本上都是良性的，但最近很多研究发现胸腺内生长的肿瘤其实是有复发和侵袭，即使是良性的肿瘤，它也是有复发和浸润性生长的倾向。所以说对于所有成年人的胸腺内肿瘤，尤其是出现症状，比如说重症肌无力，那么我们的态度都是偏向于积极去进行手术治疗的。
环节四
病例资料
手术（2021.1.28）：胸腺偏左侧肿瘤，大小约4cm*5cm*3cm，质硬，与心包上部及左上肺致密粘连，胸腺右叶增生。切开左侧胸膜，以直线切割缝合器切除部分受累肺组织，钝性结合锐性完整游离肿瘤及胸腺，见左侧膈神经被肿瘤组织包绕，无法保留，遂予以一并切除。分离胸腺组织至无名静脉处，仔细结扎胸腺中静脉，继续向上游离右上极。以同样方法游离胸腺右侧部分，完整切除胸腺及肿瘤。取左右侧胸腺淋巴结各一个，按常规清扫前纵隔脂肪，上至胸廓入口，下至膈肌，两侧至膈神经前缘。彻底止血，留置双侧胸管及纵膈引流管各1根，清点手术器械及敷料无误，逐层关胸。术后带气管插管安返病房。
病理：1、（左侧）送检胸腺组织内可见胰腺组织、支气管管壁及脂肪组织，符合成熟型畸胎瘤，肿瘤周围可见胸腺组织增生，余未见明显特殊，请结合临床；免疫组化：PCK、CK19、P63及P40（上皮 ），淋巴细胞PAX-8（ ）， TdT（ ，阳性对照 ），CD3（ ），CD5（ ），CD20（髓质 ，阳性对照 ）， Ki-67（皮质LI高）；
2、（左上肺）镜下见局部区域（直径约1cm）肺泡上皮增生，细胞核浆比增大，小灶呈靴钉样，结合免疫组化，符合原位腺癌改变，周围肺组织局部淤血，肺泡腔内可见泡沫细胞及吞噬含铁血黄素巨噬细胞聚集。（送检「右侧」胸腺、「左侧胸腺」淋巴结1枚及「右侧胸腺」淋巴结1枚切片中均未见肿瘤） 免疫组化：CK7（ ），TTF-1（ ），NapsinA（ ），P63（小灶 ），P40（-）， CD10（ ），CD34（ ），P53（部分 ），Ki-67（LI约3-5%）；特殊染色：弹力纤维（ ），弹纤-阳性对照（ ）。
教授点评
方静（心脏大血管外科）：
手术过程中整个胸腺，左肺的胸膜，还有左肺组织黏连，没有一个明显的边界。手术当时还是按照我们常规的纵膈肿瘤的原则，进行一个广泛、彻底的清除。肺组织与胸腺相连的部分质地坚硬，我们按照原则就是超越肿瘤边界大概两公分的位置，使用一个直线切割器进行累及肺的切除，连同胸腺组织、肿块进行了切除。左图是把胸腺组织剖开之后的照片，看到胸腺组织成一个鱼肉状的改变。手术中进行扩大切除的时候，还看到肿瘤往下生长，一直包绕了左侧的隔神经，在这种情况下的话，完全没有办法保留隔神经的，所以说将左侧的隔神经进行了一定的切除。也会担心膈神经切除之后的话，膈肌抬高会导致呼吸功能不良，但是考虑到这个病人比较年轻，肺功能还比较好，她的代偿能力应该比较强，所以说我们就没有太犹豫，直接把膈神经进行了一并的切除。
祖育昆教授（胸外科）：
作为常做肺部手术的胸外科来讲，我们可能会比较关注肺的病变，如果是二元论的原因，可能会需要送快速病检。如果肺本身是良性直接切除两公分就够了。如果是恶性的可能来说有更大的扩大切除，达到根治目标。
李建莎教授（病理科）：
一般纵膈的畸胎瘤几乎总是可以看到外胚层的成分，包括皮肤附属器，但是这个病例只看到了另外两个胚层的成分，包括图中左下角的胰腺组织，右上方的透明软骨及更上方的呼吸道上皮。透明软骨这是中胚层的成分，影像科也发现了有脂肪的成分，镜下也看到了有中胚层、内胚层的成分，但是缺乏外胚层的皮肤和皮肤附属器的成分。但基于总体的观察，用畸胎瘤可以解释。一般来说中国的畸胎瘤如果是未成熟型的，几乎总是发生于男性。这是一个16岁的女性，从镜像的观察也是完全都是良性的成分，这个病例的畸胎瘤为成熟畸胎瘤。该患者畸胎瘤周围有胸腺组织的增生，因临床要求，也做了胸腺瘤相关的免疫组化。从形态包括免疫组化pck和p63勾勒出来的胸腺上皮可以看到胸腺的皮质，为完全正常的分布。
肉眼的观察畸胎瘤的大小大概直径两公分。呼吸科希望病理科通过观察切片，解释患者的咯血。如果从纵膈胸腺成熟型畸胎瘤去考虑的话，可以提出一些想法，比如说肿瘤的压迫，出血的左上叶跟肿瘤距离近可以导致左上叶局部淤血，长期的淤血可引起出血，但是肿瘤只有两公分，不太好解释。
此时呼吸科医生也发给我一篇文献，总结了12例胸腺内的成熟型畸胎瘤，其中发现有一例引起了咯血的症状。而且该畸胎瘤内里面有胰腺组织。我们这一例两公分的畸胎瘤，其中有一半为胰腺组织，我们也按照文中所述做了蛋白酶的免疫组化染色，结果显示胰腺的腺泡包浆明显的阳性，而胰岛细胞是阴性的，也就是说外分泌腺泡有蛋白酶的产生。是否由于肿瘤的蛋白酶的分泌，导致引起局部与他临近的肺组织的这种出血，这是一个考虑，是一个可能的机制。
另外肺里面的病变有没有可能引起病人的咯血？我们对肺也进行了广泛的取材，我们有了一个比较意外的发现。患者只有16岁，年轻患者原位癌的的病例我们也碰到过，但是相对来说发病率非常的低。从形态学可以看到相关区域肺泡上皮的结构是符合原位腺癌的改变，因为病变区域有一公分，所以倾向于用原位腺癌去解释。如果更小一点，也可以诊断非典型腺瘤性增生。细胞成原位腺癌构象，是否为真正的有肺癌驱动基因导致的克隆性的增生？但我们没有给病人做相关的分子检测。是否为炎症或者长期的出血刺激等等导致的这种模拟肺原位性癌的类似改变，还是值得进一步探讨。
其他肺组织中肺泡腔里有浆液性的渗出，整个肺里面我们取了几张发现更广泛的区域存在肺泡腔的出血。肺泡腔内存在新鲜的红细胞，也存在很多的含铁血黄素细胞的沉积，说明存在慢性出血。还发现还有一个小血管的炎症非常的明显。肺里面的原位腺癌很难引起病人的咯血，因为它没有浸润性的生长，肺里面其他的一些肿瘤性疾病，包括淋巴管血管肌瘤病也可以引起咯血，但是这个病例也不存在。
非肿瘤性的疾病有什么导致出血？病人的肺组织中可以很容易找到小血管，包括小动脉、小静脉、毛细血管内皮细胞的损伤，管壁一些炎症细胞的浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等急慢性炎性细胞的浸润。考虑存在肺的血管炎，肺的血管炎是可以引起咯血的，它的原因有原发性和继发性。原发性的比较多见的，包括显微镜下血管炎、肉芽肿性血管炎、肺出血肾炎综合征等等。镜下没看到肉芽肿的病变。但显微镜下多血管炎可能需要考虑。如果ANCA阴性，是否可考虑为继发性？比如畸胎瘤内蛋白酶的分泌或者等等，是否可能引起继发性的显微镜下多血管炎？
环节五
病例资料
患者术后行抗生素及对症支持治疗，2021.2.3胸部CT提示：「胸部术后改变，双侧胸腔前部可见积气积液，左肺上叶可见条状致密影及软组织影，双侧胸腔积液伴双肺少许膨胀不良，双侧腋窝及纵隔淋巴结未见明显增大。双侧胸膜未见增厚、粘连。心脏形态大小未见异常。」
患者2021.2.5出院，随访至今，无咯血等不适。
2021.5.12我院门诊胸部CTA提示：胸部术后改变，左肺上叶条片影考虑多为术后改变，较前范围缩小，术区双侧包裹性液气腔，较前范围缩小。左侧胸膜稍许增厚。腹部CT提示右肾结石。5.13外院头部CT未见明显异常。
文献复习
畸胎瘤为常见的生殖细胞肿瘤，为体细胞型细胞群（通常包括来源于外胚层、内胚层和中胚层的细胞群）分化的肿瘤，该细胞群可呈成体发育或胚胎发育。常发生于卵巢、睾丸。性腺外畸胎瘤常见于纵膈或腹膜后。纵膈畸胎瘤好发于前纵膈，只有少数（约5%）见于后纵膈，占纵膈肿瘤约10%。纵膈畸胎瘤多于青年或中年发现。
畸胎瘤可分为：成熟型(囊性或实性，多为良性，可恶变)；未成熟型(多为恶性)。
不同文献报道中，纵膈内恶性畸胎瘤的比例约为1%~10%。
畸胎瘤可向外腐蚀、穿破，可累及肺、胸腔、心包，甚至胸壁、颈部。
可能原因有：畸胎瘤内的内胚层组织产生淀粉酶等各种消化酶；肿瘤生长、增大，瘤内缺血致营养不良，瘤体代谢中脱落的鳞状上皮、毛发、皮脂腺、汗腺分泌物等继发感染、破溃；外伤等导致肿瘤破溃。
畸胎瘤累及肺常见于左上肺。当近纵隔处(中内带)的片状模糊影与纵隔分界不清，经抗炎、抗痨治疗效果欠佳时，应考虑此病。
53%以上纵膈畸胎瘤无症状。有症状者其常见症状为疼痛、咳嗽和呼吸困难，与肿瘤压迫相关，咯血少见。既往认为咯血可能为感染累及瘤体或肺的营养动脉所致。近期研究认为咯血与畸胎瘤内含有的分泌腺组织，特别是具有分泌蛋白酶活性的胰腺密切相关。纵膈畸胎瘤可认为是咯血的罕见原因之一。
该患者畸胎瘤内胰腺组织加做免疫组化提示其腺泡细胞的胰蛋白酶染色阳性。
畸胎瘤一旦确诊，需争取早期手术切除，避免良性畸胎瘤恶变，同时可预防并发症的发生。手术中需完整切除纵膈瘤体及累及肺。即使是恶性畸胎瘤，完整手术切除仍是长期生存的基本保证。
赵建平教授（呼吸与危重症医学科）点评：
疑难病例讨论的患者，往往一开始都猜不到，但是猜不到，不一定说没有收获。对任何病人，我们一定要有一个诊断的思路，这个思路一定要清晰，诊断要合理。这个病人的病史很简单，时间短，三个月的咯血，也没有什么阳性的体征，但是切入点很重要的，应该是影像学的动态变化。左肺的病变是有动态变化的，刚开始有点毛玻璃阴影，后来出现囊性病变，有此类动态改变，可以把结核、支扩、肺炎、血管炎基本都可以排除。再结合这个病人有胸腺的问题，你就需要考虑，胸腺和肺部病变是不是有关系？
我们这个病例提出来之后的话，以后大家碰到类似的病人，基本上就不会有这方面的疑惑。畸胎瘤具备胰腺的分泌功能，与肺组织黏连紧密的情况下，破溃腐蚀到我们肺组织产生的这种囊性病变、出血，就与这种胰腺蛋白酶的破坏是相关的，并且病变的部位在病理上面都看了囊性、出血的情况。至于原位癌，极有可能是这种慢性的炎症，胰腺分泌酶的刺激造成一个局部反应。
很重要的一点是，我们学习的知识的时候，可以通过什么方法自学呢？一个是参与我们PCCM讨论，爱学习的人，事半功倍，花很少的时间掌握这个知识后，以后碰到这个病人就不会出现问题。这是说就是懒人的办法。但是最好的办法是培养主动学习的意识。像我们周敏教授当时碰到这样的病人，她主动的去带着大家去翻阅资料，查阅到的国外的一例病例和我们这例病例是非常吻合的。所以我们学习的时候要一定要有主动学习意识，遇到问题去翻阅资料，达到我们知识的提高。
张珍祥教授（呼吸与危重症医学科）：
多学科的疑难病例讨论是衡量综合性医院的医疗的一个好办法。做得越多，水平会越高。另外通过多学科讨论，可以使得综合性医院的医疗资源能够充分运用，能够更快地更精准地对病人作出诊断，和迅速做出比较合理的治疗。参加PCCM讨论以后，对每一个人，不管是年纪大小，职位高低，都是一个很好的提高。讨论以后综合能力会有很大的提高。内科医师重视诊断的思路方法。知识积累对内科医师成长至关重要。知识越来越多，包括放射科的知识，外科的知识，病理知识。知道病理、生理的变化，可以解释临床的症状，也可以解释影像学的表现。
通过这次讨论，我们要学习什么？学习诊断的思路，诊断的方法。因为病例不是完全一样的，可能一辈子找不到跟讨论的完全一模一样的病人。今天大家跟各个学科每个老师学习怎么分析，怎么最后做出正确的诊断，正确的治疗，这就是我们要达到的目的。
这个患者外院做了很多抗感染治疗，内科一般都会这样先做一些治疗。可能因为看到16岁就想感染放在第一位，肿瘤放在少一些，因为年轻人肿瘤毕竟还是少数。放射科医生说我一看就觉得是肿瘤，外科医生说我一看我就建议她开刀了，对不对？这也是对的，不同科室的知识掌握的不一样，关键问题是我们大家诊断的思路，思考的方法是不是很正确。经过讨论可以把综合知识变成个人的，将来分析或者是诊断，思路就可能会正确的多，可以很快给出一个正确的诊断跟正确的治疗方法。
作者介绍
邓燕
PCCM第二期学员；华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主治医师，擅长阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肺部感染性疾病、肺癌、慢阻肺、哮喘等疾病诊治。主要从事睡眠呼吸暂停综合征疾病、间质性肺疾病的研究，为湖北省医师协会睡眠医学学会第一届委员会常务委员，湖北省睡眠研究会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专业青年委员会委员。以第一作者发表相关方向SCI论文8篇，主持相关方向国家自然科学基金1项，曾获得2017年湖北省科技进步奖三等奖。
本文完
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