关注！天价救命药纳入医保，可能并没有你想的那么好

大家好，我是喵叔。

前段时间，有一个官司在网上引起了热议：一名患者因为肺移植术后感染，多次在江苏无锡市人民医院住院治疗，治疗期间需要的“注射用硫酸黏菌素”等药物，这些药物医院没有采购，让家属在医院一楼的药房自费购买。后来家属发现，自己先后花费50万元自费采购的药物，写在江苏省的医保报销目录中，原本可以报销。家属与医院协商无果，和医院打起了官司，并找媒体曝光此事。

这也是国内第一起因为医保问题而起诉医院的案件，可能很多朋友看到这个会觉得迷惑不解，毕竟患者也没有什么做得不对，诉求也都是合情合理的，对于医院和医生来说，其实也有不少的无奈和委屈。究其原因，其实也跟我们当下的医保政策息息相关。

大家应该也有看到，从本月1日起，医保目录正式扩容，当时还上了热搜。

3月1日起执行的新版医保目录，新增了119种药品，其中包括17种抗癌药，目录扩容至2800种，药品价格平均降幅高达50.64%。

很多上万甚至几万块的靶向药直接降价到几千甚至几百块：

按理说，这些好药进入医保目录，可以大大减轻患者的负担，可是在实际操作中，可以发现，依然存在非常大的问题，比如出现根本就买不到这个药的情况。

买不到的“医保报销”药

央视《经济半小时》曾经报道过一个病人王先生，因为患有非小细胞肺癌，想要有效治疗，需要使用靶向药“克唑替尼”，而这种药也是纳入了医保的报销范围。

但是，王先生的家人跑遍了大部分医院都被告知买不到，也就意味着通过医保也无法获得报销。克唑替尼的市场价是5万块一盒，按照一个月一盒的频率，每月的靶向药花费在5万块，对绝大多数普通家庭来说，这样的花费无异于天价。

而医院如果能买到这个药，价格仅需5千元，再加上医保报销，前后费用相差数十倍，完全是天壤之别。

其实，这样的情况很常见，很多纳入医保的药品在医院都没法买到。根据中国药学会对1420家二、三级样本医院的统计数据显示，2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截止至2020年3季度，进院 的比例仅仅为15%-25%。

前面说的这两个案例其实都是这样，并不是说是医生和医院太黑，他们也有各种各样的委屈和无奈。

如履薄冰的医院

在以前，进口抗癌特效药都是自费，价格昂贵，给患者带来很大的经济负担，虽然贵，好歹能买得到，后面越来越多的抗癌药纳入了医保，有机会获得报销，但这类价格高昂的药品，到最后却可能需要自费购买。

为什么呢？

主要有两个原因。第一个属于医保的控费，医保部门每年会给医院一定的医保使用额度，超过这个额度的费用，便需要医院自己负担。其实这样设置的初衷，是为了让医生能合理使用医疗资源，控制医疗费用，确实也在一定程度上减轻了医保资金的压力与患者就医的负担。

但是这种简单粗暴的方式带来的后果就是，没有医生敢给患者开高价药，医生一边在给病人开药，可能还得一边计算费用，如果是遇到一个需要大量需要高价药的病人，医保资金很容易就透支了。

再一个原因，很多医院为了控制药物使用，都强制规定了“药占比”的指标，即医生开出处方时，药物费用占病人所有费用的百分比。比如一个病人看病， 一共花费了200块钱，其中拿药花了100块，那么其药占比就是50%。

最开始设置药占比的目的其实是为了监督医生合理用药，减轻病人的医疗费用负担，而在实际操作中，往往导致了很多医生不敢开药，特别是那些高价药，如果一开，药占比就超标了，医务人员往往也会受罚。

虽说2019年以后，单一药占比考核被合理用药综合指标取代，但是紧箍咒依然存在，医生也得挣钱养家，不可能一直被扣钱，患者又必须用药，那怎么办呢，医院药房干脆就不进这些高价医保药，让患者自己外购，而为了避免患者买到假药，很多医院又悄悄在医院内设立独立于药房的自费药房。

通过这种操作，医院就把那些拨付的医保资金难以负担的高价药，变成了事实上的“自费药”。

赠药项目停止

除此以外，也有很多业内人事反对靶向药进入医保，其中的一个理由便是，相关药品进入医保目录，慈善机构的援助项目就会停止。

中华慈善总会其实有一个赠药项目，让很多肿瘤患者受益。一些药厂考虑到部分贫困人群买不起高价药，所以会分配一些到慈善项目，让穷人们可以申请到低价甚至免费用药，而一旦这些药进入了医保目录，那么相关药厂便会停止赠药项目，反而让贫困人群没法享受高价药。

喵叔的话

当然，除了前面说的药占比和医保控费以外，医院还会有药品品规限制、药品零加成等要求，这些也都间接导致了这些抗癌特药等高价药品，很难在医院里买上。

看上去是医保的锅，其实它也很难，毕竟作为普惠型社会保障，医保的覆盖面广、参保人经济状况差距悬殊，再加上大家缴纳了一个较低水平的保费。医保基金结余年年减少，人口老龄化加剧，用药的人也越来越多，不控制一下，根本不够花。

所以医保的目的，并不是让每个人都能用到最好的药去治病，而是让尽可能多的人能享受到基础的保障。小病可以指望医保，但是面对大病真的就够呛。

所以，从喵叔的角度来看，建议大家有能力的、身体过关的尽量配齐商业保险，才能最大程度减少财物损失。

比如最基础的选择带有肿瘤特药保障的百万医疗产品，对于治疗恶性肿瘤常见的靶向药，这类产品均可以报销，比如尊享e生系列、超越保2020等产品。

不过，这类产品有一个小小的问题，那就是对于肿瘤特药的赔付规则都是要求如果以社保身份购买，但未先用社保结算，社保范围内赔60%，非社保内赔100%，也就意味着，那些进了医保目录的昂贵药，医院没药，院外自行购药，很有可能就只能赔付到60%（当然这并不绝对）。

解决办法要么考虑专门的肿瘤特药险，要么考虑选择无社保版本的百万医疗产品。还有一种方法则是，选择保障更全、价格更贵的中高端医疗险，除了肿瘤外购药可以报销以外，非肿瘤外购药也可以全额报销。

说到底，医保不是啥都保，有份商业保险至少可以让我们不被医保所限，也能更有底气去享受更好的医疗资源。

没有完美的产品，只有相对完善的搭配，如果你在保险选购过程中遇到困惑，欢迎添加我的私人微信（waitmi）咨询。

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