退变性脊柱侧凸相关分型及选择策略
摘要：
选择合适的临床分型系统，不仅指导疾病的临床规范诊治，而且提升专业领域的学术交流效果。目前有关退变性脊柱侧凸的临床分型系统已有10余种。熟识Lenke-Silva分级手术干预策略、Berjano分型系统、冠状面失平衡分型系统以及脊柱畸形微创手术干预分型系统（MISDEF分型）对于规范退变性脊柱侧凸临床诊治、提升诊治效果具有重要意义。
退变性脊柱侧凸是指既往无脊柱侧凸病史，骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸。随着我国人口老龄化进程的不断加剧，退变性脊柱侧凸临床发病率逐年增加，目前已成为严重影响中老年健康的临床常见疾患之一。
退变性脊柱侧凸患者临床表现多样、病理生理复杂，如何合理的诊治不仅是广大脊柱外科医师关注的临床焦点问题，也是脊柱外科专业领域的学术讨论热点。现阶段相当一部分脊柱外科医师的诊治观点多基于自我临床经验，虽然所报道的临床结果多数令人满意，但因缺少相对公认的病例遴选标准，导致这些“成功的”临床经验难以被广泛推广应用。
合适的临床分型系统，不仅可以指导疾病的临床规范诊治，而且可以提升专业领域的学术交流效果。目前完全针对退变性脊柱侧凸所提出的分型系统相对较少，但关于成人脊柱侧凸畸形的分型系统已经有10余种。进一步熟识、比较上述相关临床分型系统，寻找兼顾临床症状和影像学参数的临床分型，对于规范退变性脊柱侧凸临床诊治、提升诊治效果具有重要意义。
01
退变性脊柱侧凸相关分型系统
基于影像学参数、临床表现及脊柱总体平衡状态等因素，目前有关成人脊柱侧凸畸形的分型系统有Simmons分型[1]、Aebi分型[2]、Schwabs分型[3-4]、脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）分型[5]、SRS-Schwab分型[6]、Faldni分型[7]、Ploumis分型[8]、冠状面失平衡分型[9-11]、Lenke-Silva分型[12]、Berjanos分型[13]、微创脊柱畸形手术（MISDEF）分型[14-15]等10余种。根据提出的时间、分型依据以及对临床治疗的指导意义等因素，可将上述分型系统初步分为以下五类。
1.1 基于发病原因及进展因素等提出的简易分型系统（Simmons分型、Aebi分型、Faldni分型、Ploumis分型）
2001年Simmons[1]根据手术方案的选择将腰椎退变性侧凸畸形伴腰椎管狭窄的患者分成两种亚型。Ⅰ型不伴有或伴有轻微的椎体旋转畸形，建议短节段融合固定；Ⅱ型是指伴有椎体旋转畸形和腰椎前凸减少，建议长节段融合固定、矫正旋转畸形及恢复腰椎前凸。
2005年Aebi[2]提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3型，Ⅰ型为成人退变性脊柱侧凸，Ⅱ型为成人特发性脊柱侧凸，Ⅲ型为成人继发性脊柱侧凸。这种分型方法简单，可以在一定程度上预测畸形的发展进程，但对临床治疗方案选择缺少足够的指导价值。
2006年Faldini[7]根据侧弯的进展因素，将退变性腰椎侧凸分为稳定型和不稳定型。该分型考虑了侧凸相关的退变性因素，并针对不同分型给出具体的手术方案，但其不足在于没有考虑躯干平衡及生活质量因素；手术策略上只简单强调单纯减压与融合内固定，并未涉及截骨、矫形等问题。
2007年Ploumis等[8]根据椎体旋转、侧方滑移程度、脊柱整体平衡、临床症状特点等因素，将退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的患者分为三种类型，并进一步结合节段稳定性的评估，分别建议予以单纯减压、选择性固定融合以及长节段固定融合等治疗干预。但该分型及其临床治疗相对较笼统，并未获得广泛接受和临床应用。
1.2 基于影像学参数的SRS/Schwab分型系统（Schwabs分型、SRS分型、SRS-Schwab分型）
2005年Schwab等[3]在回顾性分析98例成人脊柱畸形临床病例的基础上，根据L3椎体下终板倾斜角和腰前凸角度两个参数将成人脊柱侧凸分为三种类型。
2006年Schwab等[4]进一步系统分析947例成人脊柱畸形患者的影像学资料，提出成人脊柱畸形新分型系统，该分型主要依据顶椎位置、腰椎前凸、椎体滑移程度三项影像学参数，按照顶椎位置的不同分5种弯曲类型；T12-S1矢状面Cobb角大小的不同将腰前凸修正型分为三型；同样根据冠/矢状面椎体间的最大滑移将滑移修正型分为三型。但该分型系统仅根据影像学参数进行制定，未纳入临床症状等重要因素，对手术方案的选择缺乏足够的指导价值。
而SRS成人脊柱侧凸委员会参考青少年特发性脊柱侧凸的King分型和Lenke分型，根据站立位全脊柱冠状面和矢状面提出了成人脊柱侧凸的X线片分型系统，包括增加第7种主弯类型（原发性矢状面畸形）、区域性矢状面修正型（上胸椎、主胸椎、胸腰椎和腰椎）、腰椎退变性修正型（退行性椎间盘疾病、滑移和交界性腰骶弯）和整体平衡修正型（矢状面和冠状面）[5]。
2012年，随着临床对成人脊柱畸形患者骨盆参数与其临床症状的高度相关性，在成人脊柱畸形患者的临床治疗选择中应纳入骨盆参数的评估。随后Schwab等[6]认为对成人脊柱畸形进行分型时应将矢状面垂直轴、骨盆倾斜角、骨盆入射角相关参数与腰椎前凸角的关系等脊柱骨盆参数考虑在内，即SRS-Schwab分型，删减与患者生活质量无显著相关性的椎体滑移修正参数，同时加入与患者临床症状关系密切的脊柱骨盆矢状面参数。
无论SRS-Schwab分型，亦或SRS分型和Schwab分型，均因分型的繁琐复杂和应用局限性，反而限制了其临床实际价值，均并未被广大国内脊柱外科医师临床推广应用。
1.3 结合临床症状、影像学参数及平衡状态而提出的综合分型系统（Lenke-Silva分型、Berjanos分型）
2010年Silva等[12]综合患者的临床症状（神经根性症状、腰痛症状）、影像学表现（侧弯角度大小、前方骨赘形态、侧方滑移程度、是否存在腰椎后凸及脊柱整体平衡状态）提出成人退变性脊柱侧凸的6级干预治疗策略：单纯减压（Ⅰ级）、减压+短节段固定融合（Ⅱ级）、减压+腰弯固定融合（Ⅲ级）、减压+前后路固定融合（Ⅳ级）、固定融合延伸至胸椎（Ⅴ级）、对特殊畸形进行截骨矫形（VI级）。该分型（分级）系统首次将症状与影像结合进行综合评价，对退变性脊柱侧凸患者临床手术方案的选择具有重要价值。
2014年Pedro等[13]根据临床症状责任节段位置、冠状/矢状面平衡状态等因素对成人脊柱畸形合并胸腰椎退变性疾病的患者提出了Berjano分型（分为4型），该分型根据临床症状责任节段与顶椎区的位置关系，在一定程度上可以指导具体融合节段的选择，初步实现“腰椎退变性疾病”与“成人脊柱畸形”的有效结合，弥补了SRS-Schwab等影像学参数分型的潜在不足。
1.4 针对冠状面失平衡的分型系统
2009年邱勇等[9]考虑到退变性脊柱侧凸患者躯干倾斜与主弯侧凸的关系及术后腰痛是否缓解等因素，提出了冠状面失平衡分型系统，根据术前站立位全脊柱正位X线片冠状面失衡情况将患者分为A型：C7铅垂线（C7 plumb line，C7PL）偏距骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL）＜3cm；B型：C7PL偏向腰椎主弯凹侧＞3cm；C型：C7PL偏向腰椎主弯凸侧＞3cm。由此用于指导不同患者的截骨矫形策略选择。在后续研究中指出不同类型的临床发生率以及评估后路截骨术后发生冠状面失平衡的风险大小[10]。
2019年，针对成人脊柱侧凸畸形患者的冠状面失平衡问题，基于回顾性病例分析、综合多位专家意见，Obeid等[11]提出了一项以指导临床治疗选择为目的的新分型系统。根据躯干倾斜方向与主弯的关系，该分型系统分为凹侧冠状面失平衡（1型）和凸侧冠状面失平衡（2型），结合冠状面主弯的僵硬度、腰骶部冠状面活动度以及腰骶部的退变程度等修正因素进行手术方案的选择；并进一步指出对于凹侧冠状面失平衡（1型）应在主弯的顶椎区域进行矫形，而对于凸侧冠状面失平衡（2型）的矫正应在腰骶部实现。
1.5 脊柱畸形MISDEF分型系统
随着脊柱微创技术的不断发展，2014年国际脊柱研究学会（The InternationaL Spine Study Group，ISSG）[14]基于影像学参数提出了脊柱畸形MISDEF分型系统，该分型根据患者矢状面垂直轴、骨盆倾斜角、骨盆入射角-LL匹配程度、Cobb角大小等影像学参数分为3种类型。
其中，对于Ⅰ型（矢状面垂直轴＜6cm、骨盆倾斜角＜25°、骨盆入射角-腰椎前凸角差值＜10°、侧方滑移＜6mm、Cobb角＜20°）行单纯微创减压或融合滑移节段；Ⅱ型（矢状面垂直轴＜6cm或矢状面垂直轴＞6cm的柔韧性侧弯、骨盆倾斜角＜25°、骨盆入射角-腰椎前凸角差值＜30°、侧凸Cobb角＞20°或胸椎后凸角TK＜60°）对顶椎区或整个侧弯范围进行微创减压和椎间融合；而对于Ⅲ型（矢状面垂直轴＞6cm的僵硬性畸形、腰椎前凸角-骨盆入射角差值≥30°和（或）胸椎后凸畸形≥60°）成人脊柱畸形常需三柱截骨矫形，必要时延伸固定至胸椎，不适合使用斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等微创手术治疗。
为适应脊柱微创技术矫形能力的逐渐提高，在MISDEF分型的基础上进一步纳入脊柱是否僵硬、融合节段数量及范围、是否存在内固定手术治疗史等因素，提出了改良MISDEF分型系统（分为4型）：Ⅰ型建议行单纯减压或融合侧方滑移节段；Ⅱ型建议多节段微创手术联合减压、椎间融合；Ⅲ型建议前后路微创手术干预，强调前柱的支撑重建或小切口PSO截骨；Ⅳ型建议开放手术进行截骨矫形术，必要时延伸固定至胸椎[15]。MISDEF分型及后续改良分型系统意在指导成人脊柱畸形是否适合微创手术干预，但临床脊柱微创手术的概念广泛，该分型仅可提供一定的理论参考，临床实际工作中需结合术者的手术技术特点等因素进行综合权衡。
02
退变性脊柱侧凸相关分型的临床选择策略
对于无症状的退变性脊柱侧凸患者，一般不需要特殊处理，但定期的影像学随访评估对判断侧凸的进展程度非常重要。退变性脊柱侧凸患者手术只在积极保守治疗无效的情况下方能考虑。通常椎体前方骨赘形成、侧向滑移＜2mm、侧凸＜30°的退变性脊柱侧凸患者可以选择非手术治疗，因骨赘往往能够提供脊柱稳定并减少曲度的活动度。对于伴有明显腰痛或间歇性跛行的退变性脊柱侧凸患者，若保守治疗效果不佳通常即已存在手术干预必要性。
目前对于退变性脊柱侧凸患者的手术方案选择尚无明确统一的临床指南或共识，在充分分析患者临床症状和影像学表现的基础上，参考合适的临床分型/分级系统将有助于实现退变性脊柱侧凸阶梯化手术干预策略[16]。
基于对现有的退变性脊柱侧凸相关分型系统的认识，本研究建议临床总体应用策略为：以Lenke-Silva 6级手术干预策略为基本参考，制定合适的手术方案；辅以Berjano分型系统对拟行短节段手术干预患者的具体融合节段进行判断；而对于存在明显冠状面失平衡的患者，现有的冠状面失平衡分型系统将对矫形位置选择和手术策略提供良好的指导价值。脊柱畸形微创手术干预分型系统（MISDEF分型及改良分型）将在一定程度上对退变性脊柱侧凸的微创手术干预指征提供一定的参考。
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作者简介
姜建元
复旦大学附属华山医院骨科主任，教授、主任医师、博士研究生导师
目前担任：中华医学会骨科学分会常务委员兼微创外科学组副组长、中国医师协会第四届理事、中国医师协会骨科医师分会副会长兼胸腰椎专委会主任委员、中国医师协会毕业后医学教育骨科专委会常务副主任委员、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓专委会常务委员兼腰椎研究学组副主任委员、中华医学会老年医学分会老年脊柱外科工作组副主任委员、中国医促会骨科疾病防治专委会脊柱疾病防治学组副主任委员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会副主任委员、上海市医学会骨科专科分会主任委员、上海市医师协会骨科医师分会副会长兼脊柱工作组组长、上海骨科“浦菁荟”会长等学术职务。
主要成就：长期致力于骨科专科医师培训与再教育工作，在国内首创了以标本操作为特色的骨科临床医师培训模式，累计培训专科医师7000余名，获得了良好的培训效果。在对国人脊柱应用解剖综合研究的基础上，对脊柱常用术式进行了系统性创新与改良，主编的《脊柱应用解剖图谱》以其原创性和新颖性，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”。近年来对平山病进行了多维度临床研究，提出了临床诊断新标准和首个临床分型，并牵头制定了国际上首个《平山病临床诊疗规范国际指南》。先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、第二届周光召基金会“临床医师奖”、第三届“国之名医”、中国医师协会骨科医师分会年度优秀工作者、中国骨科住院医师规范化培训突出贡献奖、上海市卫生计生工作先进个人、上海市仁心医师奖、上海市杰出专科医师奖等奖励与荣誉。
王洪立
王洪立，复旦大学附属华山医院骨科副主任医师、硕士研究生导师。
师从姜建元教授，主要从事脊柱疾病临床诊治与基础研究。
承担国自然等脊柱相关课题8项，第一/通讯发表论文40余篇，参编参译专业著作10余部。连续入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划-华秀-华菁-华英奖”、哈佛医学院“全球临床学者科研培训（GCSRT）项目”、“上海青年医师培养资助计划”；先后获中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。
AOSpine、NASS国际会员。中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员兼秘书、全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会常务理事、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会第一届青委委员兼脊柱脊髓损伤学组委员、中国医促会创伤医学分会脊柱脊髓创伤专委会委员、上海市医学会骨科分会微创学组委员、上海市医师协会骨科医师分会脊柱工作组秘书、上海骨科“浦菁荟”脊柱组委员兼秘书、中国骨科菁英会脊柱专业会员；国家自然科学基金项目评议专家、上海市科技评审专家、《中华骨与关节外科杂志》通讯编委等。
来源：复旦大学附属华山医院骨科