经典——伤寒论（六）
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要点六“少阴病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”（318条）
【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318条）
【解析】本条论述阳郁致厥证治。少阴病四逆，大多是阳虚所致，而318条所述为气机阻滞，阳气郁遏于里，不能透达四肢导致手足冷。因人体气机升降出入失常，可致许多或然症。如心胸阳气失于宣通则咳，或悸；气郁水道失于通调则小便不利；气机不畅，木横乘土则腹中痛；肝气郁结，气机不畅则泄利下重。本病病机关键在于气滞阳郁，故用四逆散舒畅气机，透达郁阳。
【考点】
1.四逆散证的主证和临床证候：主证是泄利下重。临床表现为手足厥冷或手足不温（轻），脘腹胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉弦。
2.四逆汤证与四逆散证的证治异同：均可见四逆。四逆汤证以阳衰阴盛为主，四逆乃阳气衰微不温四末，可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，用回阳救逆之法，药用干姜、附子、炙甘草治疗。四逆散证因阳气郁遏于里，不能透达四肢导致手足冷。临床表现为手足厥冷程度轻，脘腹胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉弦。用舒畅气机，透达郁阳之法。药用柴胡、枳壳、芍药、炙甘草治疗。
3.四逆散证为何属于少阴病：本条起首冠以“少阴病，四逆”，明确指出本证为少阴病，并以四逆为主症。然少阴病四逆者，以阳虚阴盛居多，应伴见恶寒蜷卧，下利清谷，脉微细等全身虚寒的证候，治以四逆汤。本证四肢厥逆，并无上述典型的虚寒证伴随，且主以四逆散治疗，故其主要病机当为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四未。因阳郁而致四逆，所以一般程度较轻，仅表现为手足不温或指头微寒，治以四逆散疏畅气机，透达郁阳，使阳气疏通，达于四末，则四逆可除。因少阴四逆汤类证均有四逆的临床症状，四逆散也以四逆为主要临床表现，为将两者鉴别，故在少阴病中讨论。
4.四逆散证的辨证要点
症：手足厥冷或手足不温（轻），脘腹胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉弦。
理：阳气郁滞，不达四末。
法：疏畅气机，透达郁阳。
方：四逆散。
药：四逆散药用四味，柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳；枳实行气散结；芍药和血利阴；甘草缓急和中，合而成方，使气机调畅，郁阳得伸而四逆可除。
要点一“厥阴之为病，消渴……下之利不止。（326条）
【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326条）
【解析】本条为厥阴病的辨证纲要。邪入厥阴，木郁化火犯胃则上热，肝木乘脾土虚为下寒。“消渴”指口渴饮水不能解渴，非消渴病。其症状与五苓散证的消渴相同，但机理不同，乃厥阴风木之气化火（少阳相火），风火相煽，消灼津液所致。因肝脉夹冲脉上行，脉连心包，故气上撞心，心中疼热。胃中有热则消谷易饥；肝邪乘胃，胃寒气逆，故虽饥却不欲食；若胃寒，蛔虫上窜，则吐蛔。以上诸证，总为寒热夹杂，治疗当清上温下，寒温并用。厥阴正气已虚，一般不可单纯攻下，否则脾阳更伤，虚寒益甚，出现下利不止等症。
【考点】
1.厥阴病多寒热错杂的原因：厥阴病属伤寒六经传变的最后阶段。多数由少阴阳虚阴亏证传变而成。其病机特点是阴尽阳生，虚实相因，寒热错杂。因而往往出现肾阴不足，肝火妄动，向上冲击的邪气盛的上热证，又有肾阳不足，阴寒内生，故上热自热，下寒自寒，又兼中虚失运，胃肠功能失权，蛔虫得以寄生。故厥阴病，以消渴，烦热，饥不欲食和吐蛔作为厥阴病的辨证提纲。厥阴为寒热阴阳错杂，不可单纯用下法治疗。
2.本提纲的病机和寒热属性：消渴，气上撞心，心中疼热为肝热上逆（实）证，饥而不欲食属虚实寒热兼杂之候，食则吐蛔反映脾肠有寒（虚）。故本提纲反映厥阴上热下寒，虚实兼杂的病机特点。
3.厥阴病厥证的治禁及其原因：厥阴病厥证般禁用下法。因为厥逆证从病性上可分为寒厥、热厥。寒厥，属阳气虚衰，自然不可攻下。而厥阴热厥，亦不可下。因为厥阴热败，相火内闭，阳气不能外达，虽然热厥，但属无形之火邪，非有形之热结，故只宜清透，不可下之。“虚家亦然”，是进一步强调凡正气内虚的厥逆，均不可妄用攻下法。此为厥阴病厥证的一般禁例。但确属有形之邪内结，致阳郁不达者，仍宜攻下，通过峻下燥结，来宣达阳气，故335条有“厥应下之”之说。
4.厥阴提纲证的治疗用方：乌梅丸辛甘助阳、酸苦坚阴之配伍，正与厥阴提纲之寒热阴阳错杂息息相应，实为厥阴之主方。厥阴为病不仅是上热下寒并见，还有肝气横逆，在上则引动相火，风火相煽，中消津液，则胃津干燥，必欲引水自救，而口渴多饮，风夹相火循冲脉上冲心包，则气上撞心而自觉心悸，胃络通心而为隐痛烦热，在下则引动寒水，肝气乘脾及肾，而现下利不止，甚者肢厥。是此上热实为心肝风火，用药必以乌梅合黄连之类，酸收苦泄，敛肝息风，降清亢火；此下寒乃脾肾虚寒，用药必以乌梅配干姜附子之类，酸收止泻，辛热温中。
要点二 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351条）
【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351条）
【解析】本条论述血虚寒凝致厥的证治。素体血虚，复因寒凝肝脉，阳气不达四肢，致手足厥寒，脉为血之府，血虚脉道不充则脉细，寒凝经脉则脉涩不利，故脉细欲绝。此证辨证要点为脉细欲绝。病机关键为血虚寒凝经脉。治疗用当归四逆汤养血通经，温经散寒。
【考点】
1.当归四逆汤证的诊断要点：脉细欲绝。由于患者血虚寒凝的部位不同，常有不同的临床表现。如寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经愆期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。症状虽异，病机则一，皆可选用当归四逆汤为主治疗。
2.寒厥与血虚寒厥的鉴别：寒厥是脉微欲绝。血虚寒厥是脉细欲绝。两者仅一字之差，但病机有别：寒厥是少阴阳衰阴盛，故四肢厥冷而脉象微弱无力，时隐时现，治宜通阳散寒复脉、可用通脉四逆汤；血虚寒敞是血虚寒凝，经脉失养，故手足虽寒而不过肘膝，脉细欲绝，治疗用当归四逆汤温经散寒，养血复脉。其厥冷有轻重之别，脉在微细之间，不可不辨。
3.当归四逆汤证与当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证的证治异同：325条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。寒凝厥阴经脉基础上见肝脏虚寒者，气机不利可见腹痛；寒邪上逆可见呕吐；寒凝胞宫可致月经不调等。即当归四逆汤证辨证要点为脉细欲绝，治疗用当归四逆汤养血通经，温经散寒。当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证为寒邪在肝胃，症见腹痛，呕吐，月经不调，则加吴茱萸、生姜以温中降逆，加清酒以活血散寒。
4.为何“血虚寒凝”不用附子、干姜：附子、干姜，性温燥，以温肾补火为主。而肝主藏血，体阴而用阳，肝血亏虚之时温燥药当慎用，以免燥热劫伤肝阴，故不用干姜和附子。
5.当归四逆汤证的辨证要点
症：手足厥寒，脉细欲绝。或四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫。舌淡苍白。
理：厥阴血虚，寒凝经脉。
法：养血散寒，温通经脉。
方：当归四逆汤。
药：当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛，炙甘草，通草、大枣组成。方中当归养血活血，配芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒通脉，通草通行血脉，炙甘草、大枣补中益气以生血。全方共奏养血散寒，温通经脉之效。
要点三“热利下重者，白头翁汤主之”（371条）
【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371条）
【解析】本条论述厥阴热利的证治。热利指热性痢疾和腹泻而言。汉·唐之前，泻泄、下痢、统称下利。下重，指里急后重，大便解出窘迫，但解之不尽之感。不同于“热泻”的暴注下迫。如肠道气机腹滞，若损伤肠络，可见便脓血。厥阴热利，热灼津伤，渴饮量多、喜冷饮，热毒内迫大肠，下利脓血，里急后重，臭秽灼肛，小便黄赤短少，苔黄腻。病机为厥阴肝经湿热下迫大肠。治疗用白头翁汤清热燥湿，凉血解毒。
【考点】
1.何谓热利下重：热性痢疾有里急后重之感。热利既指病证又指病性；下重即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门重坠难出。证见下利脓血，红多白少，肛门灼热，腹痛急迫，重坠不爽等，古称“滞下”。此由肝热下迫大肠，湿热内蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得所致。由于湿热之邪郁遏不解，损伤肠道络脉，化腐成脓，故便中常夹有红白新液或脓血。这种热利多属痢疾，包括现代医学的细菌性痢疾和阿米巴痢疾等。因属肝经湿热下迫大肠所致，故常伴有身热、口渴、舌红苔黄腻等热象。
2.《伤寒论》热利三方证的证治异同：《伤寒论》热利三方证指白头翁汤证、黄芩汤证、葛根芩连汤证，均属热利，均有发热，口渴，下利臭秽，灼肛，小便黄赤，舌红，苔黄，脉数证候。白头翁汤证因厥阴肝热下迫大肠所致，故其下利便脓血，腹痛，里急后重明显，治疗用清热燥湿，凉肝解毒法；黄芩汤证由少阳胆热下迫大肠所致，故可见少腹绞痛，下利口苦咽干，目眩等，治疗用清热止利法；葛根芩连汤证由太阳表热下迫大肠所致，兼有太阳发热恶寒，汗出而喘症状，治疗采用清热止利，兼以解表之法。
3.热结旁流与热利的鉴别：热结旁流乃阳明燥热内结，逼迫津液旁流而下，便次虽多而粪量甚少，腹痛持续不减，腹部胀满，治疗用承气汤通因通用。泻下热结；热利多为暴注下迫，腹痛阵作，得泻稍缓，本条下利便脓血，腹痛，里急后重明显，治疗用清热燥湿，凉肝解毒。
4.白头翁汤证的辩证要点
症：发热，口渴欲饮水，下痢脓血，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。
理：厥阴肝经湿热下迫大肠。
法：清热凉肝，凉血解毒。
方：白头翁汤。
药：白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮四味药组成。方中白头翁清热凉肝，凉血解毒，黄连、黄柏清热解毒，苦寒坚阴止利，秦皮清热解毒，涩肠止利。全方共奏清热燥湿，凉血解毒之功。