痛风诊断与治疗大全
什么是痛风?
n 痛风: 痛像一阵风,来得快去得快。
什么是痛风?
n 是嘌呤(purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病
n 临床特点:高尿酸血症(hyperuricemia)
痛风性急性关节炎反复发作
痛风石沉积
痛风结节肿性慢性关节炎
尿酸肾病
痛风的历史与现况
n 公元前5世纪 希腊 Hippocrates
帝王病 富贵病 遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝
马其顿国王亚历山大大帝,罗马帝国皇帝查理五世,法国国王路易七世、路易十四世,英国皇后安妮,我国元始祖忽必烈皇帝,美国总统富兰克林,宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文,著名科学家牛顿
n 痛风光顾才智者
西班牙研究人员发现500年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶,确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。
虽然战功赫赫,但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活,他出行总要坐特制的椅子”。
历史学家推测,剧痛导致他推迟了对法国城市梅斯的军事行动,结果未能于1552年夺城。这一失败再加上病痛,迫使他于1556年让位给其兄弟。
查理五世特别爱吃肉,还爱狂饮啤酒和葡萄酒,去世时仅58岁。
尿酸的生成和排泄
尿酸何处来,又往何处去?
肾脏对尿酸的排泄
高尿酸血症的分类
及诱因
高尿酸血症分类
一、原发性高尿酸血症
n 尿酸生成过多——10%
高嘌呤饮食;
酶异常:黄嘌呤氧化酶↑
磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶↑(ATP→AMP)
n 尿酸排出减少——90%
不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓;
高尿酸血症分类
二、继发性高尿酸血症
n 尿酸生成过多
1、核酸大量分解:恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤
2、嘌呤合成增加:G-6-P缺乏的糖原累积症I型
n 尿酸排出减少
慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。
高尿酸血症的原因
n 遗传 :有痛风和高尿酸血症疾病史的家族,其子女的罹患率较一般人高出约10倍左右。
n 饮食不当 :经常暴饮暴食,或吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。
n 肥胖 :皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内,妨碍肾脏排泄尿酸。
n 性别 :男性的罹患率约为女性的20倍;因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。
n 运动过度 :过度运动后,身体会产生许多乳酸,也会增加肾脏负担,影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢,影响肾脏排泄尿酸的功能,所以应该每天适度的运动。
n 药物 :服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时,会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂(如阿司匹林)、利尿剂、抗结核药时,则会妨碍尿酸的排泄。
n 酒精 :喝含酒精的饮品(尤其是啤酒),或使用含酒精的药物(如硝化甘油),尿酸浓度会上升。
n 另外有30%的继发性高尿酸血症患者,是因为疾病(如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病)所致
高尿酸血症的类型
n 排泄不良:24hr尿酸排泄总量少于300mg
n 生产过剩:24hr尿酸排泄总量多于600mg
分 类
痛 风
高尿酸=痛風?
n 正常情况下,女性平均尿酸值约为2.4至6mg/dl,男性约为3.5至7.5mg/dl。
n 一般成年男性约7%有高尿酸血症,而只有17%出现过痛风症状。
n 孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl
男性儿童经睾酮治疗后,尿酸明显升高。
n 生育期妇女几乎从未发现痛风发作
痛风患病年龄与性别
n 男性 中年以上占患病率的95%
患病高峰年龄在50岁左右
n 女性 约占患病率的5%左右
多发生在绝经期后
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积
n 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在
n 血液中尿酸溶解度为381μmol/l(6.4mg/dl)
(PH7.4,37℃),大于此值而呈饱和状态
n 在尿中的沉积:与PH值有关
PH 5.0,游离尿酸仅15%
PH 6.6,几乎所有的尿酸均处于游离状态,易于排泄
临床表现
n 急性痛风性关节炎
n 痛风石及慢性关节炎
n 痛风性肾病
痛风关节炎的发病机制
n 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致
n 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应
n 血尿酸突然↑:尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐
n 血尿酸突然↓:痛风石表面溶解,释放出不溶性针状结晶
n 尿酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬è溶酶體釋出 è PGè發炎
急性痛风性关节炎的临床特点
n 起病急骤,通常出现在夜间或清晨,
n 发展快,数小时~48h达高峰
n 明显红、肿、热、痛
n 疼痛剧烈
n 50%-70%(90%)首发于第一趾跖关节
n 单关节受累
n 缓解期不遗留任何不适
痛风好发关节
急性痛风性关节炎的特点(二)
n 滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。
n 温度的作用:
尿酸钠的溶解度在37℃为6.0mg/dl,
30℃为4.5mg/dl
膝关节休息时温度为32 ℃,运动时上升。
n 外伤的作用:
第一跖趾关节最易累及:单位面积压力最大
结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔
急性痛风性关节炎的特点(三)
n 为自限性
1、局部温度上升,溶解度增加
2、局部血流量增加,尿酸盐入血
3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏
4、应激兴奋肾上腺皮质,抑制炎症。
痛风石及慢性关节炎
痛风石(尿酸钠晶体的聚集物)
痛风石为黄白色赘生物、形态无规则,破溃长期不愈,有白色物排出,尿酸钠结晶析出。
可多部位受累,心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘,可影响关节活动。
痛风性肾病
慢性高尿酸血症肾病
早期蛋白尿和镜下血尿 多为间质性病变
逐渐出现夜尿增多、尿比重下降
最终为尿毒症
急性尿酸性肾病
短期内出现血尿酸浓度迅速增高
多发生在放化疗患者
尿中有结晶、血尿、白细胞尿
最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡
尿酸性肾结石:20%~25%
痛风的诊断
n 1、根据病史;
n 2、血尿酸检查:男性>420μmol/L;女性>360μmol/L可确定高尿酸血症。
n 3、骨关节X片检查:急性期可见非特异性软组织肿胀;慢性期可见软骨缘破坏,关节面不规则,可见痛风石沉积。
n 4、关节液:镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。
n 5、关节镜检查可见尿酸盐结晶(白色、小片状絮状物)附着在关节内的各个组织上。
鉴别诊断
n 1、类风湿性关节炎:起病慢,多为女性青少年。疼痛较轻,类风湿因子阳性。血尿酸含量正常。
n 2、风湿性关节炎:多为女性,多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。
n 3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎,与痛风症状相近,但不是尿酸盐结晶所致。
n 4、创伤性关节炎:因痛风常在创伤后发作故容易误诊。
n 5、化脓性关节炎:全身中毒症状重,关节液无尿酸盐结晶。
痛风的预防及治疗
无症状高尿酸血症之治疗
痛 风 患 者 的 饮 食 原 则
n 急性发病期间,应尽量选择嘌呤含量低的食物
n 不过量摄取蛋白质:1克/公斤/天
n 每日适度运动
n 多喝水 。
n 避免喝酒 (空腹饮酒易引起急性发作) 。
n 避免暴饮暴食 。
n 严格的饮食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl
嘌 呤 含 量 高 的 食 物
n 发芽豆类、黄豆 。
n 动物内脏
n 鱼类
n 海鲜类等 。
n 紫菜、香菇 。
n 肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。
n 酵母粉,酸奶。
三、素食为主的碱性食物
西瓜、冬瓜不但属碱性食品,还有利尿作用,有治疗痛风效果。
少吃荔枝、桂圆、西红柿
易引起急性发作!
有益的保健食品
n 补充Vit B12 叶酸,防止尿酸值升高
n 芹菜子含20多种抗炎成分,并促进尿酸排出体外
n 浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤
n 花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升
规律、适度运动
不要忽然做大量或剧烈的运动,会使肌肉细胞加速分解,让尿酸量突然增加
且剧烈的运动会产生大量的汗水,使尿量减少,影响尿酸的排出,
所以应每天规律、适度运动,一方面可维持理想的体重,另一方面还可以促进血液循环,预防痛风的发作。
急性关节炎期的治疗
w 卧床休息,抬高患肢
w 尽早使用抗炎止痛药物治疗
包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药
开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要
越早开始治疗,病人缓解越快越彻底
w 不要改变降尿酸药物治疗方案
“不加不停”
秋水仙碱(Colchicine)
w 抑制Fibrillar microtubule形成,降低白血球活性
w 无促进尿酸排泄作用,更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛
w 一日治疗极量为8-10mg
w 0.5-0.8mg/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及10%的致死率
使用时机
发作数小时 90%有效
12h~48h 75%有效
>72小时 疗效=NSAIDs
秋水仙碱(Colchicine)
w 秋水仙碱化
首次1mg,以后每1小时0.5mg
直至①疼痛缓解
②出现恶心、呕吐或腹泻
③24h总量达6mg
以后改0.5mg Tid维持7~10天
副作用:胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁
禁忌证:骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用!
非甾体抗炎药(NSAID)
w 口服:传统NSAID: 消炎痛 25~50mg,tid
芬必得 罗丁
双氯酚酸 英太青
COX-2(cycloxgenase-2)抑制剂: 西乐葆
w 肌肉注射:可塞风
w 副作用:消化道溃疡、出血
甾体激素
w 对秋水仙碱、NSAIDs无反应
w 排除细菌性炎症
w 强的松10mg,3/日
w 与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。
w 停药后1/3反跳
碳酸氢钠
w 口服 1~2g,3/日
w 尿酸--尿酸盐(溶解度大17倍)
碳酸氢钠
w 促尿酸排泄药物
w 抑制尿酸生成药物
苯溴马隆 Benzbromarone
苯溴马隆
(痛风利仙,立加利仙)
w 抑制尿酸在肾小管重吸收
w 毒性作用轻微
w 对肝肾功能无影响
w 开始剂量要小! 50mg qd 早餐后
w 逐渐加量至 100mg qd
w 6~8天後可達正常尿酸
w 中重度肾功能不全者禁用
别嘌呤醇的用法
w 50~300mg/天,每天一次晨服或分次服
w 肾功能不全者需调整剂量
Ccr 别嘌呤醇剂量
≥90ml/min 300mg/d
≥60ml/min 200mg/d
≥30ml/min 100mg/d
<30ml/min 50~100mg/d
w 单用或与促尿酸排泄药联合使用
n 过敏性皮炎,重者发生剥脱性皮炎
n 肝功能损害,急性肝细胞坏死
n 骨髓抑制:粒细胞减少、血小板降低
晶体性关节炎
w 痛风:尿酸盐晶体(MSU)
w 假痛风:焦磷酸钙(CPPD)
w 假假痛风:碱性磷酸钙(羟基磷灰石,apatite)
w 类固醇
w 胆固醇
w 夏科-莱登(Charcot-Leyden)晶体
w 其它
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