透析并发症预防最应关注指标，大部分医生却不知该何时干预！

我们具体看下，下面这个病例是如何应对及解决的：

No.1

病例简介

● 基本信息：男性，50 岁，体重 64 kg

● 原发病：慢性肾小球肾炎

● 透析情况：透析龄 107 月，血管通路为右 TCC-左 AVF，血液透析每周 3 次，spKt/v:1.5

● 早期存在问题：血 P 偏高、iPTH 偏高

● 患者 iPTH、血 P、血 Ca 情况如下图：

No.2

几个疑问

● iPTH 升高到多少需要积极干预治疗？

● 对 iPTH 干预治疗的预后如何？

● 为何治疗过程中 iPTH 出现反跳？

这是「盖世无双」—《中国血液净化》青年医师 CKD-MBD 病例演讲大赛上，郑州大学第一附属医院原芳芳医师分享的病例，让我们从她的诊治过程中寻找答案吧！

No.3

诊疗过程

以治疗方案中加入针对性治疗 iPTH 的药物为分水岭，原芳芳医师将整个治疗过程分为两大阶段。

第一阶段：活性 VD + 磷结合剂

患者从 2013 年 5 月开始药物治疗，当时 iPTH 661 pg/mL，血 P 4.07 mmol/L，血 Ca 2.2 mmol/L，采用含钙磷结合剂 + VD 方案，中途改换非含钙磷结合剂 + VD，整体控制效果一般。

第二阶段：西那卡塞 + 骨化三醇 

2017 年 8 月，iPTH 升高至  652.4 pg/mL，治疗方案加入西那卡塞，后加入骨化三醇，iPTH 显著下降，最低下降至 128.9 pg/mL。2018 年 3 月停用西那卡塞，iPTH 反跳至 413.5 pg/mL，重新启用西那卡塞后，iPTH 再次下降，目前维持稳定。

此例 iPTH 升高至 600 + pg/mL 即启用拟钙剂西那卡塞干预治疗，其治疗前后变化表现为：甲状旁腺结节消失、心脏彩超瓣膜无钙化、冠脉钙化积分无进展，如下图所示：

相应的，2013 年 5 月另一位 43 岁男性患者，iPTH 3122 pg/mL，二尖瓣后叶瓣根部钙化灶，此时再进行干预，虽然目前最新化验结果显示 iPTH 下降至 263.4 pg/mL，但已经出现了不能纠正的 SHPT 并发症，包括身高：178 cm → 172 cm，缩短 6 cm；骨骼变化情况：脊柱侧后突，胸廓畸形；心脏彩超：二尖瓣后叶瓣根部钙化灶；DR：左膝关节骨质增生 → 双侧髂骨、骶骨、股骨头及所示股骨上段骨质改变 → 全身多发骨代谢异常活跃；冠脉钙化积分：508 → 606 → 699。

No.4

本例分析

根据上述两个同期病例 iPTH 不同干预时机的预后情况，原芳芳医师强调对 CKD-MBD 的治疗需要早监测、早治疗、长期平稳达标，同时药物不建议轻易减量或停用，防止病情进展或反复。

目前各指南对 iPTH 治疗目标推荐范围不同，但均在较低水平即推荐干预,可根据临床实际情况，结合指南综合考虑临床 iPTH 干预时机。

内容策划：陈静

内容审核：梁思