李超民：强化公共卫生应急响应能力，美国经验给我们哪些启示？
我国公共卫生应急响应体制机制建设存在短板，亟待补齐。随着“十三五”期末小康社会建设的加速成型，城市人口急剧增加，城市化生活方式将改变千百年来传统社会的典型特征，全社会公共卫生工作也将出现新特点和需求，尤其在疫情应急方面我们目前的经验还不很足，必须研究借鉴先进经验。由于我国公共卫生应急响应体制建设涉及中央与地方财政事权划分、财政资金使用结构、政府与市场关系，尤其涉及公共卫生应急响应战略规划、资源整合等基础设施建设问题，因此既有长期性，又要有紧迫感。美国等西方国家走在我们前列，研究先进经验有助于制定良好的政策，推动落实。
美国公共卫生应急响应常设体制
美国政府公共卫生应急响应体制分卫生部应急司和所属的全国战略储备局两层。公共卫生应急与准备事权归属各州，并由联邦政府给予应急响应援助。卫生部负责公共卫生应急的部门是准备与响应助理部长办公室（ASPR，简称应急司），设一名助理部长、两名副助理部长和五大业务处，负责在全境快速部署公共卫生应急战略储备药品与器械（MCM），支持、指导各州与地方有效利用资源，并给出建议，它是美国全国基本药品器械准备与响应的总指挥部。其中在资源管理处下设全国战略储备局（SNS），承担向全国应急地区指定地点投送基本医疗资产使命。参见图1。
全国战略储备局承担医药器械战略采购与储备，并完成投送任务。它是联邦政府应对公共卫生安全威胁、支持联邦与州和地方快速投送应急药品、基本医疗用品，部署临时医院（也称“联邦医疗站”，FMS）及药品器械的储备库，还是联邦政府唯一的应对生化、辐射、核事故最大医疗资源，必须在有关各州医疗应急响应手段用尽前发挥作用。目前有200名签约职工，各行业专家云集，下设信息与规划处、管理与业务处、运营物流处、科技处、战略物流处等。其中运营物流处负责全国各地药品、器械、疫苗的存货保管，采购急需储备药品与器械，充分保证应急医药器械品种，保证各级防疫机构得到补充供应。战略物流处负责公共卫生体系、联邦机关和私营企业间的关系协调，促进应急响应信息分享、优化应急医药器械分配方案，组织储备计划。全国战略储备局主要功能如下：
第一，在全国建设战略药品器械储备是公共卫生疫情应急响应的基础工作。
全国战略储备局管理两类医药器械储备计划，一是应急药包计划，是疫情应急响应的第一位手段，在启动州疫情响应后立即起运，可在12小时内投送至美国全境任何疫区，称为“12小时应急药包”（12-Hour Push Package）。药包单重50吨，平时存储于美国境内12个地点，总价值占全局战略储备资产的6%。单个应急包可装备供疫区30万人10天用量的应急药品和器械、注射用药和备品、化学解毒剂与有关备品、航空管理备品、医疗与外科备品。单个应急药包运量可供九辆半拖挂卡车或一架大型宽体客机装载，需要130个集装箱，接收、暂存与储备占地面积1.2万平方英尺。
二是存货包计划（VMI packages）。由零售药商分散管理，为定制规格，针对可疑或确认的生物毒剂或化学毒剂分装储存。根据全国战略储备局药典，药包和应急响应储备品种包括应对A类毒剂、化学神经毒剂药物，以及跨政府部门委员会推荐的专门储备药物与器械。具体包括一般药品、抗生素、化学毒剂解药、疫苗与抗病毒药和抗毒素、其他急救药物、第四类管理备品、航空管理备品、辐射与烧伤及炸伤用药、创伤救护药品等。
第二，应急响应须首要保证及时投送医药器械能力。
卫生部应急司建立了在疫情发生后数小时内调动全国医生、装备、医药器械的能力，要求合同运输公司，具备在最严苛时间要求条件下调动资源和应急响应能力，而且经常突然进行实战演习和训练，检验运输公司在极端环境下向疫区投送急救医药器械的效能和安全性。承运项目除了目录战略储备物资，还承担着与疫情有关的非目录药品采购、物资投送与分装任务，以满足应急响应特殊需求。此外需完成疫区临时储备分库建立、分发药品器械，向各地派驻疫情防控人员，控制药品器械质量等任务，其中药品与器械采购指南由“公共卫生应急药械处”（PHEMCE）制定。
第三，迅速投送临时医院（FMS）提升疫区疫情应急响应能力。
这类临时医院必须能够迅速扩大医疗能力、便于组装、建设快捷，须具备六大特点：一是随疫情等级提升可扩大规模；二是可随意组合；三是适应全境各种地理环境运输；四是快速组装；五是资源可预计，能够为250名病人提供三天内的紧急救护；六是适用任何年龄人群。全国战略储备局依照疫区请求部署临时医院，建成后迅即移交给全国医疗救灾体系（NDMS）所属医疗救援队（DMAT）开展救治救护。
目前美国卫生部常备采购量为135套，可提供3.45万个病床。临时医院的后备药物器械储备分三类进行管理，一是战略储备局直接控制储备资产的90%；二是有管理存货约占战略储备局总资产的4%，所有权归政府，但存放在零售药商库房。三是疫苗、抗病毒药和抗毒素。一旦全国战略储备局仓库中缺少某种必需药品，即由联邦退伍军人事务部从私营药商采购，完成投送。
例如，在2017年玛利亚飓风过后，全国战略储备局共向灾区提供了450万美元救灾医疗装备，其中包括240万美元疫苗、50万美元医疗用品、17.7万瓶饮用水、4.2万份快餐，还部署了6所拥有1500个床位、必备药品和医疗用品的临时医院，同时建立了一座1000平方英尺的仓库，提供医疗后勤保障，实际共为3.5万名受灾人员提供了应急医疗服务。
第四，必须制定满足迅速处置疫情的应急药物和器械的可行投送方案。
应急响应计划根据美国国土安全部城市区域安全计划（UASI）能力要求，以炭疽病疫情暴发为假设条件，制定60天疫情期应急响应投送方案，目的是形成大规模预防性投药和治疗能力。一是根据不同条件要求，制定从药物器械出库到指定地点、完成向疫区移交的最短投送时间方案。二是方案专家需亲自到高风险区域实地查访，向州应急部门介绍方案、征求意见、完善方案。州与地方公共卫生规划、安全与执法、交通运输、应急管理部门需到会讨论，内容主要涉及联邦、州与地方应急能力与责任划分。三是形成卫生部与各有关州应急医疗救援备忘录，其中必须明确大规模紧急救援事项对联邦和州双方的职责要求。2018财年全国战略储备局与13个州完善了远距离投送时间表，进行了9次沙盘推演。2020财年还将与其他31个州共同完善个别方案，力争将应急医药器械投送时间从24小时压缩到8小时以内。
第五，必须注重平时战略储备药物的周转替换和应急演习。
通常美国医疗用药储备量为30天以内，全国战略储备局预算拨款大部分用于采购和储存各种应急药品器械，卫生部为此制定了70亿美元的供应计划。目前全国战略储备局通过市场采购，共储存了938类医药器械中的98%，保证库存精确率达到99.89%，未发生过任何不合规、安全和环境储备损失；同时还与FDA配合，利用替换标签手段，对超出有效期，但符合继续储备的药物重新检测，延长有效期12~24个月，延长储备器械有效期4~10年以上。此外重视平时公共卫生应急事件演练，2018财年有7937人次参与全国战略储备局公共卫生应急响应演习。
第六，必须重视组织和调动市场力量提升应急储备能力。
美国有关产业与贸易协会影响巨大，卫生产业分销协会（HIDA）、国际安全装备协会（ISEA）、卫生救护分销协会（HDA）、全国连锁药店协会（NACDS），以及卫生救护供应链协会（HSCA）等著名协会，吸纳了许多集团采购组织（GPO）会员。全国战略储备局依靠协会网络完善了对供应链存货和绩效的监测，改善了采购渠道，提高了公众获得医疗手段（MCM）的程度，加快了医疗措施、信息和物资的流通和传递，提高了分配应急物资的响应时间和数量，并打击了囤积居奇行为。例如，仅卫生救护供应链协会（HSCA）企业年医药器械采购额即高达2000亿美元，对于国际国内价格、供应品种和时间等市场条件影响巨大，是政府采购依托的重要对象。通过协会渠道能及时了解市场，完善应急响应方案。2018财年全国战略储备局与有关协会举办了3次大型研讨班，与医疗行业举行了21次专题会议，广泛交流有关公共卫生医疗以及应急响应政策问题。
第七，高度重视财政对地方公共卫生应急响应的财力支持。
美国卫生部为了改善应对全国疫情准备、人为卫生灾害威胁、提高应对疫情能力，设立了“公共卫生与社会服务应急资金”（PHSSEF）账户，资金属于联邦政府财政年度拨款，主要用于四大领域：恐怖主义与其他公共卫生应急准备与应对、卫生反情报建设、卫生网络安全，以及卫生部应对流感准备与响应。
近年来美国公共卫生应急响应行动预算持续增加。2020财年“公共卫生与社会服务应急资金”资金总额度为26.67亿美元，比上年增加3513.3万美元。从预算结构看，应急司总预算同比增加10%（2590万美元），其中全国战略储备局预算占应急司的23.97%，即约为四分之一，总额达到6.2亿美元。另外还减少了另一科目“医院准备计划”资金700万美元，将其中的2.315亿美元拨给各州合作应急基金使用。预算资金主要用于采购新药、维持应急响应能力、弥补储备不足。资金支配权限限于卫生部部长、应急司助理部长、行政助理部长(ASA)三人。
重视城市应急响应体制机制建设
小康社会必须重视城市应急响应体制机制建设。近年来中央财政医疗健康支出逐年递增，支出结构优化，2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，占全国财政支出的7.3％。然而此次疫情暴露出了我国有关疫情应急响应体制机制的缺失，必须尽快补上。
一是需尽快制定并颁布立法。目前我国应对疫情的主要依据是2003年国务院令第376号公布、2011年1月8日《国务院关于废止和修改部分行政法规的决定》修订的《突发公共卫生事件应急条例》，亟待修订成法并明确央地事权划分、确定财政资金来源、细化分工、明确储备体制等内容，细化内容使之可操作。
二是需制定战略与发展规划。按照国际经验、城市化水平、社会发展要求、财政可承受能力进行科学测算，分阶段试点建设。在“十四五”期间，必须着眼于建立长期、可靠的公共卫生疫情应急响应体制机制，逐步形成公共卫生系统与潜在疫区独立应对大型疫情突发事件的能力。美国实行联邦制，公共卫生应急体制建设重心在各州与地方，但是联邦财政支持对于各地应对大型公共卫生疫情显然十分必要。我国幅员辽阔，东西部人口分布差异大，应急响应体制建设尤其要重视东、中部大都市区疫病的应对，可依托国家中心城市体系，划大区建设公共卫生应急响应中心机构、队伍和医药器械储备体系，理顺与省、县两级地方响应机构的关系，构成大区、省、县三级协同、共同负责完成本区域应急响应任务的公共卫生应急响应体系，简化目前的应急层级。
三是强化应急响应机制，重视药品器械储备体系建设，重视精准投送能力建设。随着我国小康社会城市化水平不断提升，各类城市公共卫生应急事件将出现多样化和数量不断上升趋势，2003年“非典”疫情和如今的新冠肺炎疫情即为明证。
四是注重发挥财政支持的作用，应急资金专款专用，严禁挪用。依法划分央地公共卫生应急响应事权，加大地方在防控疫情方面的责任，中央给予地方相应财力转移支付，并建设最后的疫情响应手段和力量。
五是重视运用市场力量，通过体制机制建设，规划并动员医疗行业和其他有关行业协会，积极参与公共卫生疫情应急响应体系建设。
（作者系上海财经大学公共政策与治理研究院首席专家、副院长。本文受2018年国家社科基金资助 ）