早读 | 夜班遇到高血压急症，有这篇文章急而不慌！
高血压急症是心内科和急诊科医生经常面对的急危重症之一，在我国，成人高血压患病率为25.2%(预测人数为2.7亿)，即每4人就有一人患高血压，其中1%-2%高血压患者可发生高血压急症。高血压急症患者急性期病死率达6.9%，部分严重的高血压急症患者12个月内病死率可达50%。
为此，今年9月，结合国内外最新循证医学证据，《中国高血压急症治疗规范》（以下简称《规范》）正式问世，为临床医生提供了实用的临床指导，下面就一起来看看其中要点。
01
高血压急症定义
高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。若收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。新的规范采用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
02
高血压急症的“10大”降压原则
高血压急症治疗最重要的问题是减少血压过高对靶器官的持续损伤，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，并尽快纠正诱因。因此，所有高血压急症都应使用起效快的静脉降压药物。此外，高血压急症包括多种致命性靶器官损伤，不同疾病的降压目标、降压速度也不尽相同，为此，《规范》为我们制定了总体降压原则，在明确诊断后再行调整。
与中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）相一致，《规范》提出同样的三阶段降压方案：
①初始阶段(1h内)血压控制目标为平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%；
②在随后的2~6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；
③当病情稳定后，24~48h血压逐渐降至正常水平。
高血压急症的常见靶器官损害有：
急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭、急性缺血性卒中、急性脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、高血压脑病、主动脉夹层、子痫前期和子痫、恶性高血压和嗜铬细胞瘤。
1. ACS：患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持舒张压（DBP）>60mmHg。
推荐药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、地尔硫卓；利尿剂及ACEI、ARB。
2. 急性左心衰：患者在初始1h内平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标血压SBP<140mmHg，但不低于120/70mmHg。
在联合使用利尿剂基础上，推荐扩血管药物：硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔和ACEI、ARB。
3.急性缺血性卒中：溶栓患者血压应控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降压，1h内MAP降低15%，但收缩压（SBP）不低于160mmHg；
推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。
4. 脑出血患者：血压升高时，没有明显禁忌证情况下，把SBP维持在130-180mmHg；
推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗。
5. SAH患者：建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术之后SBP可以维持在140~160mmHg；
推荐药物：尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。
6. 高血压脑病：血压急剧升高时，建议第1小时将MAP降低20%~25%，初步降压目标160~180/100~110mmHg；
推荐降压药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。
7. 主动脉夹层：在保证组织灌注条件下，目标血压SBP至少<120mmHg，心率50~60次/分。
推荐首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。
8. 重度先兆子痫或子痫：静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。荐静脉应用降压药物控制血压<160/110mmHg。
推荐药物：尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。
9. 恶性高血压：降压不宜过快，数小时内MAP降低20%~25%；
推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
10. 嗜铬细胞瘤危象：术前血压控制在160/90mmHg以下；
首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。
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03
新版《规范》亮点浅析
值得注意的是，新版《规范》中对尼卡地平的推荐适应证增加。高血压急症的早期治疗原则是减少血压过高对靶器官的持续损伤，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，因此需要选择起效快、可控性强、具有靶器官保护作用的静脉降压药物。
尼卡地平
是一款问世已久的经典静脉降压药物。
作用机制：通过抑制钙离子内流，发挥血管舒张作用，注射后1min即可达到浓度峰值，2-3min达到峰值效应，降压快速平稳，由于其对血管平滑肌的作用具有高度选择性，较对心肌作用强30000倍，因此通过选择性扩张血管发挥具有高度特异性的降压作用。使用尼卡地平后，虽然患者的冠脉左前降支、椎动脉、肾动脉，血流速度与治疗前无差异，但血管直径扩大，血流量增加，因此在降压时，患者的心、脑、肾等重要器官的功能得到有效保护。
此外，尼卡地平的降压效果呈剂量依赖性，因此在临床应用时便于调整降压速度，维持血压变异性的可控。
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部分静脉降压药物使用方法
参考文献：
1.中国急诊医学教育学院.中国高血压急症诊治规范[J].中华急诊医学杂志,2020,29(09):1154-1161.
2.中国医师协会急诊医学分会.中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(05):421-433.
3.尼卡地平说明书.2020年.