【知识梯度】近端胃癌专题
导读
《腹腔镜下胃后间隙的“两面会师，一线突破”
在近端胃癌根治中的应用》
整理内容如下
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课前知识储备
一.胃癌疾病概述
胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同深度和广度
癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌
侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌
组织病理学分类：腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌，腺癌还可以分为乳头状腺癌、管状腺癌和低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌
细胞分化程度分类：高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌
二、胃癌现状
2020年胃癌世界
范围的发病及死亡
全球发病率前十的癌症中
胃癌患者109万，排名第五
癌症死亡人数前十的癌症中
胃癌死亡人数77万，排名第四
2020年胃癌中国
范围的发病及死亡
中国发病率前十的癌症中
胃癌患者48万，排名第三
癌症死亡人数前十的癌症中
胃癌死亡人数37万，排名第三
三、AEG知识点
食管胃结合部腺癌(AEG)
食管胃结合部腺癌（AEG）是指位于食管远端和近端胃贲门交界区域的腺癌。随着人们饮食习惯的改变以及幽门螺杆菌的有效控制，胃癌发病率在全球范围内逐渐下降，而AEG 发病率却呈上升趋势
AEG的分型方法
AEG的分型方法主要有两种，即Nishi分型和Siewert分型
Nishi分型主要根据肿瘤中心与EGJ的关系来分型，共分为5型：E、EG、E = G、GE和G；是由日本学者Mitsumasa Nishi于1973年提出，又称日本分型。该分型的主要缺点在于将该区域内所有病理类型的恶性肿瘤进行统一分型，未区分腺癌与鳞癌，且范围仅限于EGJ上下2cm以内
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Siewert分型则是由德国学者Joerg Ruediger Siewert于1987年提出，主要包括肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，共分为3型：
Ⅰ型，肿瘤中心位于齿状线上1~5cm范围
Ⅱ型，肿瘤中心位于齿状线上1cm到齿状线下2cm范围内
Ⅲ型，肿瘤中心则位于齿状线下2~5cm
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课中知识点
一.食管胃结合部
腺癌食管切除范围
《食管胃结合部腺癌外科
治疗中国专家共识（2018 年版）》
1、SiewertⅠ型或食管受累≥3 cm的SiewertⅡ型，E切缘≥5 cm
2、Siewert Ⅲ型及食管受累＜3 cm的Siewert Ⅱ型，E切缘≥2 cm，同时建议术中酌情进行切缘的冰冻病理检查
Mine等研究发现，对于Siewert Ⅱ型、 Ⅲ型AEG，食管切缘＞2 cm的患者相对于食管切缘＜2 cm的患者具有明显的生存优势，并且指出2.5 cm、3.0 cm 和3.5 cm的切缘相对于2.0 cm并没有表现出明显生存优势，因此可以推论，对于AEG而言，食管标本切缘需＞2 cm
Siu等的研究，发现2.0 cm的标本切缘相当于2.8 cm的活体切缘，故推荐术中获取2.8 cm的食管活体切缘
二.胃癌手术与脾损伤
脾脏作为人体最重要的免疫器官，它在提高免疫力、预防感染方面起到的重要作用已成共识。脾切除术后常见的致命并发症为爆发性感染( OSPI) ，死亡率极高，全脾切除术后患者终生可能有发生OSPI 的风险。临床实践证实: 胃癌手术，保留脾脏术后生存率较脾切除术高
文献报道，在胃癌手术中，脾损伤的几率大约在4.3%到6.4%之间。脾脏出血后轻则引起失血，重则需要脾切除
尤其是全胃切除或经腹近端胃切除时，不仅可能会将脾下部损伤，还可能损伤到脾上部，其原因在于胃癌的手术需要将大网膜切除和淋巴结彻底清扫干净
三.胃的膜理论
1.胃的毗邻
2.胃后的系膜床—Gerota筋膜
杰氏筋膜（Gerota fascia)即为肾筋膜，是以罗马尼亚解剖学家 Dumitry Gerota 的名字命名
3.拓展Grota筋膜的手术方式及改进
团队早期的手术方式
1、打开肝胃韧带，同时打开胃膈韧带
2、常规清扫4sb组、6组、5，12a组、7,8a,9组后拓展胃后杰氏筋膜同时清除11组淋巴结（近端大弯侧肿瘤清扫10组、近端胃切除不做4d,5,6,12a）
3、离断高位胃短血管
术式改进：两面会师，一线突破
充分打开膈肌角、贲门周围后方的Gerota筋膜，切断胃膈韧带，解除胃上方胃后的束缚
常规清扫淋巴结并拓展胰腺上方的胃后Gerota筋膜，与上方会师，然后一线击破脾胃韧带或清扫脾门淋巴结
课后友说观点
一.授课嘉宾
主持嘉宾、讨论嘉宾
授课嘉宾
李 雷
蚌埠医学院第一附属医院
主持嘉宾
宋 武
中山大学附属第一医院
讨论嘉宾
符 炜
徐州医科大学附属医院
黄 陈
上海交通大学附属第一人民医院
陈玉忠
蚌埠医学院第一附属医院
张晨嵩
蚌埠医学院第一附属医院
二.友说观点整理
近端胃癌手术方式的选择
根据患者实际情况，结合科室能力
选择科室最成熟的术式，确保安全
团队建设
腔镜手术需要团队合作，培养手术团队的重要性。利于手术的顺利开展、能及时处理突发情况
进阶：第二助手→第一助手→主刀
第一助手的要求：
相当于主刀的第三只手、第四只手
1.清楚手术步骤、关键部位的解剖
2.了解主刀的手术习惯、手术路径
3.明确职责、照顾好主刀的心情，不能给主刀带来负面情绪
4.精神高度集中、不能分散注意力，要与主刀思路一致
初级助手：支架型助手——暴露术野
功能性助手：协助主刀进行解剖、分离组织间隙、积极参与手术进程（处理术中出血、小的淋巴结清扫的提拉、显露）
第二助手的要求：
扶镜手是主刀的第三只眼睛
1.稳：不轻易晃动画面
2.了解术式、理解主刀思路
3.镜头的旋转配合光纤的旋转，保持满意的术野
助手的禁忌：
1.不能越俎代庖、不能干扰主刀的思路
2.术中不能频繁更换器械和调整位置，一般是主刀先调整位置，助手在进行位置调整
3.切记盲目的牵拉和暴力撕扯，在视野的范围内进行相应的操作