图文详解:骨科常用负压封闭引流技术

负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage,VSD)是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国,并创造性地应用于骨科及普外科。

VSD技术是以VSD材料及生物半透膜作为创面和外界的中介,将创面或体腔与外界隔绝,并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式,是近十年来开展的一种伤口治疗新方法。

01
作用机制

负压封闭引流技术具备以下作用机制:

1.引流全面的、彻底的、充分的进行,使毒素吸收减少,预防发生全身严重反应综合征等;

2.创面微循环血流速度明显升高,微血管得到扩张,血管通透性改善,毛细血管数目增加,且有利于毛细血管、内皮细胞的形态和结构恢复正常;
3.促进水肿程度减轻;
4.对细菌繁殖做出抑制,创面封闭后,形成密闭、潮湿的环境,此环境有助于免疫细胞更好的发挥其功能,渗入多形核白细胞、T 细胞等,同时,创面可保持清洁,避免其接触外界环境,防止再次感染,并预防感染复发;
5.机械牵拉作用下,成纤维细胞可进一步的分裂增殖,使创面愈合速度加快。研究表明,在特殊感染、大面积撕脱伤等疾病治疗后,负压封闭引流技术明显具有更大的优势,可缩短患者住院时间,减少治疗费用,但其目前并不能直接替代传统换药技术,当患者存在活性出血伤后、创面无血液供应、血管神经及脏器直接暴露等情况时,并不能使用该项治疗技术。
02
适应症
适应症
  • 重度软组织挫裂伤及软组织缺损;

  • 大的血肿或积液;

  • 骨筋膜室综合征;

  • 开放性骨折可能/或合并感染者;

  • 关节腔感染需切开引流者;

  • 急慢性骨髓炎需开窗引流者;

  • 体表脓肿和化脓性感染;

  • 手术后切口感染;

  • 植皮术后的植皮区;

  • 溃疡、褥疮。

绝对禁忌症:
  • 活动性出血
  • 癌症溃疡
  • 凝血功能异常
相对禁忌症:
  • 厌氧菌感染
  • 气性坏疽
  • 急性骨髓炎
03
操作步骤
  • 清创
  • 设计VSD敷料
  • 材料封闭
  • 调节负压

1.操作步骤:清创

清创彻底,保证创面的血供、创周皮肤,避免活动性出血,75%酒精擦皮脂、皮屑等、根据组织特点修复受损血管、神经、肌腱等。
VSD应用必须建立在有血液供应的软组织、骨组织创面上。

2.设计VSD辅料

3.材料封闭

4.负压的设定

  • 一般建议在125mmhg~45mmhg的负压条件中,术后48小时内持续吸引,48小时后间断吸引(吸30分钟停5分钟)。

  • 一次性负压引流可维持有效负压5-7天,一般7天后拔除或更换。

  • 对于组织床血供较差、面积较大的创口,如手部、足部应行VSD法1—2次,时间应在7—15天。

  • 对于大面积骨外露、肌腱外露,一般行VSD 3-4次,临床中还需依照具体情况而定。

  • 对于污染比较严重的创面,如碾挫伤、弹击伤、爆炸伤等,可能长达15-20天。

  • 植皮后用VSD法加压打包,负压状态需要维持12—15天。

负压调整时注意事项:

  • 当负压密封的面积较大时,密封面有漏气,负压值>-45mmhg;

  • 如患者年迈、消瘦、凝血功能差行血管吻合术后时,负压应由低到高,逐渐增加;

  • 如果患者有持续渗出物时,延长负压时间;

  • 植皮区保护的负压值:-100mmhg。

04
负压吸引的骨科应用

1.开放性骨折

开放性骨折是骨科常见病种,多伴有软组织缺损,当局部发生感染时影响软组织愈合和骨折愈合。预防、控制感染,覆盖创面是开放性骨折的治疗关键,传统的清创、换药、引流治疗周期长,而负压创面疗法可变被动引流为主动引流,封闭创面避免二次污染,缩短治疗时间。
负压应用技巧

2.手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)的预防

术后应用超声测量术区的血肿,比较两组的护理时间,与普通纱布相比,NPWT组术后血肿更少,所需护理的时间更短。文献报道普通敷料组发生感染的风险是NPWT组的1.9倍。NPWT组术后引流量更少。手术切口术后应用NPWT,可有效缓解组织水肿,有效减少血肿形成,预防SSI的发生。

3.筋膜间室综合征

筋膜间室综合的治疗目的是:降低筋膜间室内压力、维持组织灌注,筋膜间室切开术后因为皮肤张力的原因会造成大面积的皮肤缺损,会导致切口延期闭合,为闭合伤口常需要植皮等手术,因切口长期开放而存在感染的风险。
筋膜间室切开术后应用NPWT与传统的干-湿纱布治疗方法相比,一期愈合率更高,住院时间更短。筋膜间室切开术后应用NPWT可以封闭创面,保护创面被外界细菌污染,减轻组织水肿,减少更换敷料的频率。

4.morel lavalle损伤

严重的冒损伤常伴随巨大软组织缺损,可以使用负压吸引结合扯皮技术进行同时治疗。免去了巨大皮瓣手术和感染的相关风险。
05
护理常见问题及处理

1.术后护理“三大要点”

  • 负压是否正常
  • 封闭是否良好
  • 引流是否畅通

2.术后护理“四大观察”

  • 负压源压力是否在规定范围中

  • VSD敷料是否塌陷

  • 引流管是否被压迫、折叠,是否有引流物堵塞

  • 引流液的多少、颜色、性状,有无大量新鲜血液被吸出

3.护理“八大方法”

(1)保持负压有效引流
负压一般建议在-125mmHg—-450mmHg(-0.017Mpaー-0.60Mpa)之间,常用的是-225mmHg(-0.030Mpa)检查创面敷贴是否完好,负压是否存在,有无漏气现象,妥善固定各种引流管道,告知患者及家属引流意义,防意外或外力作用脱管,加强看护。
(2)早期冲洗,防止堵管
术后根据医嘱行0.9%氯化钠溶液500ml或加入庆大霉素冲洗管道,滴速约10滴/分,24小时更换液体和装置,防止感染,并维持冲洗,防止管道由于血凝块或坏死组织堵塞。
(3)负压引流瓶的使用
在更换吸引瓶时,为防止引流管内的液体回流到VSD敷料内,要先夹住引流管,关闭负压源,再更换吸引瓶;负压引流瓶内的引流液超过1/2时应及时倾倒,防止影响负压效果。
(4)保持引流管固定、通畅
观察引流管有无折叠、牵拉、管道衔接处有无松动及漏气;引流管内有无液体波动;观察整个引流管道可有血凝块及沉淀物堵塞现象,及时清理。
(5)观察性质与记录
记录引流液量、颜色、性质,如有大量新鲜血液引流出,提示有活动性出血,及时联系医生处理。
(6)皮肤护理
易压迫的部位,如背部,骶尾部等处,应经常更换患者体位,防止因强迫体位发生压疮,用垫圈,被子等将患肢垫高、悬空,以防VSD敷料的引流管被压迫或折叠,导致阻断负压源。
(7)饮食指导
指导患者进食高蛋白、高热量、维生素及粗纤维、忌烟酒、少量多餐,保持大便通畅,因患者需多次手术,卧床时间长,为了促进伤口愈合,对消瘦,体重下降明显,持续贫血不能纠正,低蛋白血症,胃纳差者,可予营养支持治疗。
(8)术后功能锻炼
目的是促进血液循环,防止静脉血栓形成、关节僵硬和肌肉萎缩,指导患者进行肌肉等张收缩运动,如握拳、股四头肌收缩;指导患者循序渐进进行关节主、被动运动,如踝泵运动、压床运动等。

4.故障处理方法

(1)漏气
最常见的漏气部位为:引流管或外固定的系膜处,三通接头连接处,边缘有液体渗出处,皮肤皱褶处,无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处。
处理方法:重新用半透膜密封漏气处,若48小时之后发现小的漏气,引流管中已无引流物持续流动,此时可不做处理,一般不影响VSD治疗效果。
(2)引流管堵塞
最常见问题之一。堵塞物为血凝块和坏死组织,堵塞时间发生在任何时间段尤其在夜间容易忽视,应加强观察和交班,堵塞部位以三通接头附近最多,如果有无菌三通接头予更换,没有的情况下,可以在无菌操作下用注射器针头疏通,用生理盐水冲洗,再次衔接紧密。
(3)薄膜下积液
发生于术后1-3天内,由于薄膜封闭不严造成,术后仔细观察薄膜密封状态,若薄膜周缘和引流管翘起,薄膜下有液体积聚,关闭负压后VSD材料复原,提示封闭不严,此种情况的预防办法是术前彻底清洁创面皮肤,确保薄膜周缘与皮肤粘贴紧密,术后重新进行封闭。
(4)VSD材料鼓起,看不见管型
除考虑引流管被压迫或堵塞外,还应考虑中心负压不够。此种情况需要护理人员勤观察,常出现在创面较大、中心负压自行下降等情况下,可及时采用轮替夹闭技术或者使用多个单独负压源。
(5)有大量新鲜血液被吸出
接通负压源后,局部血管扩张血流加速,术后常规运用抗凝扩容药物,存在潜在出血的危险。此类情况应密切观察伤口引流,若引流物为持续的新鲜血液,则证明创面止血不彻底,应马上通知值班医生,及时、再次手术止血。
(6)VSD材料干结、变硬
术后48h内干结变硬可从引流管中逆向注入生理盐水,待材料重新变软后继续封闭引流,48h后出现干结、变硬,引流管中无引流液持续流出,可以不处理。
(7)感染
创面消毒不彻底、无菌操作不严格均有可能导致创口感染。表现为敷料内有少许坏死组织和滲液残留,甚至出现黄绿色、灰褐色污点,有时创口甚至会透过半透膜散发出臭味。由于负压吸引的存在,创口一不容易产生感染扩散,但此时还是应重新消毒,更换新的引流系统。
本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。

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