心血管疾病、慢性肾脏病及心肾综合征的治疗新进展，全是干货
心血管疾病、慢性肾脏病及心肾综合征的治疗新进展，全是干货
天津大学泰达医院 李青
昨天上午，天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会年会在天津市举行，天津市心血管专业和肾内科专业两位领衔专家泰达国际心血管病医院副院长李玉明教授和天津医科大学第二附属医院肾内科主任姜埃利教授到会祝贺，国内2位著名专家及天津市几位学界大咖为大家分享了近几年来心肾交互性疾病治疗新进展。
1、孙宁玲：《从循证和药物研发看降压治疗未来之路》
北京大学人民医院二级教授
我国高血压领域首席专家
孙教授系统性地回顾了高血压的指南变迁和抗高血压药物的研发历程，指出评估高血压的危害，不仅仅单看血压数值，还要结合是否合并有糖尿病、高脂血症、抽烟等心血管危险因素，是否已经出现了心脑肾等靶器官损害；评价降压药的优劣，不仅仅单看其降压效果，更重要的是观察其是否有心脑肾等大器官的保护作用。
最新的指南建议，高血压的控制目标越来越严格，普通高血压患者血压尽量控制在130/80mmHg以下，优选有明确器官保护作用的A（沙坦类或者普利类降压药）和C（地平类降压药），此外，D（利尿剂）和B（洛尔类降压药）降压的同时也有器官保护作用。
孙教授重点介绍了全球高血压治疗领域在沉寂了十年之后，终于有了新的降压药问世，那就是沙库巴曲缬沙坦，一种新研发的共晶体药物。
沙库巴曲缬沙坦进入体内后分解成沙库巴曲和缬沙坦，前者激活利钠肽系统，后者抑制RAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）系统。因为该药的研发，让我们认识到了对心血管和血压调节，除了交感神经系统和RAS系统之外，还存在着另外一个心血管内分泌系统——利钠肽系统。利钠肽系统的激活，不但可以抑制交感神经系统和RAS的过度激活，而且还可以改善心、肾供血，利尿消肿、心肾双保护作用。
沙库巴曲缬沙坦原来作为治疗心衰的有效药物，现在已经被批准用于高血压的治疗，尤其适合难治性高血压、高血压合并心衰、高血压合并心血管疾病和合并有慢性肾脏病的患者。
2、左力：《中重度肾功能衰竭高血压治疗的全新选择》
北京大学人民医院肾内科主任
中国研究型医院学会血液净化分会主委
慢性肾脏病是持续进展性疾病，高血压和蛋白尿是肾功能恶化的两大危险因素。
慢性肾脏病患者大多合并有高血压和蛋白尿，一般来说，肾功能越差，血压就越高，尿蛋白就越多，而持续的高血压和蛋白尿又进一步加重肾损害。严格的控制血压和蛋白尿可以延缓肾损害，所以，降压、降尿蛋白治疗是各种肾脏病最有效的治疗措施，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。
但是，慢性肾脏病患者的血压和蛋白尿非常难控制，虽然传统的RAS阻断剂（沙坦类或者普利类降压药）可有效的控制血压、降尿蛋白，但仍不能满足临床需要，慢性肾脏病的残余风险仍非常高。
大量的证据证实，新上市的沙库巴曲缬沙坦激活利钠肽系统的同时抑制RAS，相比传统的ARB（沙坦类降压药），具有更强的降压作用和降尿蛋白作用，而且血肌酐升高和血钾升高的发生率更低，安全性更高。降压、降尿蛋白、利尿、控制心衰、心肾双保护，是慢性肾脏病治疗的新选择。
3、李青：《新一代GLP-1受体激动剂循证证据之旅》
心血管疾病等糖尿病的大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因，控制大血管并发症，就能够改善糖尿病患者的结局。
GLP-1受体激动剂利拉鲁肽是第一个被证实具有心血管保护作用的降糖药，可减少糖尿病患者心梗、脑梗的发生，降低糖尿病患者的死亡率，同时还有减重和降压作用。国内外各大指南已明确推荐其作为糖尿病的一线降糖药。2型糖尿病患者，只要合并有心血管疾病，或者合并有高血压、高脂血症等心血管高危因素，无论血糖是否达标，都应该选择GLP-1受体激动剂或者SGLT2抑制剂（列净类降糖药）。
利拉鲁肽进入中国已经10年。目前，其母公司诺和诺德公司又新推出了GLP-1受体激动剂周制剂司美格鲁肽（俗称利拉鲁肽周制剂，最初翻译成索马鲁肽），并已经进入中国。每周只需皮下注射一次，而且无论是降糖效果，还是心血管保护作用、减重、降压效果，都明显优于利拉鲁肽。效果好、副作用小，而且使用方便，预计未来有越来越多的糖尿病患者因此获益。
4、杨宁：《利钠肽系统在急性心衰诊断和治疗中的价值》
利钠肽系统是调节心血管系统重要的神经内分泌系统，激活后可扩张血管，降低血压，降低肺动脉压，降低心脏负荷，改善肾脏供血，排钠排尿，拮抗RAS系统，降低交感神经活性等。
利钠肽系统由三种肽组成，ANP、BNP和CNP，其中最重要的是BNP（脑利钠肽）。
心衰发生时，心室感受到压力增加和容量扩大的变化，于是心室细胞分泌前脑利钠肽，前脑利钠肽被分解成脑利钠肽原，脑利钠肽原又被分解成无活性的NT-proBNP和BNP两种肽。两者升高都标志着心衰的发生，所以，测定血液中NT-proBNP和BNP的浓度就能判断有没有心衰，是诊断心衰的特异性标志物。
而补充外源性BNP或者激活内源性BNP，就能够激活利钠肽系统，治疗心衰，扩张血管、降低血压。
临床常用的新活素就是人工重组的BNP，可补充外源性BNP，是急性心衰治疗的特效药。
沙库巴曲缬沙坦减少内源性BNP的降解，激活内源性利钠肽系统，同样具有治疗心衰及降压作用。
临床上一般急性期使用新活素，急性期后维持使用沙库巴曲缬沙坦。
5、刘迎午：《心安肾定，坦然自如》
天津市第三中心医院心脏中心副主任
天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会副主委
在全球范围内，心力衰竭的患病率高、死亡率高，但治疗办法不多，利尿治疗是心力衰竭的传统治疗措施。
传统的利尿剂泮利尿剂（比如呋塞米）和噻嗪类利尿剂（比如氢氯噻嗪）通过排钠利尿，极易出现低钠血症，降低有效循环血容量，激活RAS系统，加重肾损伤，而醛固酮拮抗剂（螺内酯）还会引起高钾血症。低钠血症可导致脑水肿，反而使病情恶化。
血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，作用于肾小管的皮质集合管V2受体，抑制肾小管对水的重吸收，只排水，不排钠，利尿作用强，降低心脏负荷的同时可轻度升高血钠浓度，对肝硬化腹水、肝源性水肿、难治性心衰有非常好的治疗效果，特别是伴有低钠血症的心衰患者，更是不二的选择。
6、石爱杰：《KDIGO高血压指南2021》解读
天津市东丽医院肾内科主任
天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会常委
世界最具权威性的肾脏病学术机构KDIGO最新发布了2021版《慢性肾脏病血压管理临床实践指南》。新指南推荐，慢性肾脏病患者，无论是否存在有蛋白尿，无论是否有糖尿病，无论年龄，其血压控制目标值是收缩压＜120mmHg，但该标准不适用于肾移植患者或接受透析的患者。
新指南将慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。
在药物选择上，新版KDIGO指南推荐，慢性肾脏病合并高血压患者，应优先选择普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB），二者在降压之外，还有降尿蛋白和心脏、肾脏保护作用。
慢性肾脏病患者的血压非常难以控制，常需要2种或2种以上的降压药联合用药。其中，最佳的联合用药就是联合长效钙拮抗剂，比如说苯磺酸氨氯地平和左旋氨氯地平。
长效钙拮抗剂是沙坦类或者普利类降压药之外首选的联合降压药物，这类药作用维持时间长，降压平稳，副作用很少，慢性肾脏病患者无论肾功能严重到什么程度都可以使用。
7、张健：《原研左旋，国产创新》
介绍了马来酸左氨氯地平的研发之旅。
2019年12月，由石药集团研发的国产创新药物马来酸左氨氯地平（玄宁）获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于高血压的治疗，这是中国首获FDA完全批准的创新药。此举也意味着中国研发的降血压新药成为国际标准，而且也拿到了在全球上市销售的许可证。
为此，我国著名的心血管疾病专家、北京大学第一医院的霍勇教授表示：“我从医30多年，没见过中国的创新药进入美国市场，更多的是美国产品到国内来，玄宁是通过美国食品药品监督管理局审评，并进入美国市场的第一个国产降压创新药，这是一个里程碑事件。”
8、刘俊铎：《非透析慢性肾脏病患者贫血治疗新选择》
慢性肾脏病导致的肾性贫血是慢性肾衰的结果，同时，又反过来加速肾衰的进展，而且增加心血管疾病的风险，增加死亡率。研究发现，贫血越严重，慢性肾脏病患者的死亡率越高。
而早期纠正贫血，可延缓肾功能下降，推迟患者进入尿毒症期，减少心血管疾病的发生，提高生存率。
传统的肾性贫血治疗药物促红细胞生成素可改善慢性肾脏病患者的贫血，但长期使用容易引起药物耐受致疗效下降，同时引起血压升高，加重心血管负担。
创新药物低氧诱导因子羟化酶抑制剂罗沙司他可促进内源性促红细胞生成素的分泌，促进红细胞生成，抑制体内炎症状态，减少铁剂的使用，不增加心血管负担，疗效更好，而且不用注射，口服用药更方便。
9、贾俊亚：《慢性肾脏病患者营养治疗临床实践指南》解读
天津医科大学总医院肾内科副主任
天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会副主委
高蛋白摄入会加速慢性肾脏病患者肾功能衰竭的进展。所以，控制慢性肾脏病，首先要低盐低脂优质低蛋白饮食，控制蛋白的摄入量，就可以延缓肾损害。
但是，慢性肾脏病患者也需要营养，营养不良也会增加慢性肾脏病患者的死亡率。
如何解决这个矛盾呢？
大量的研究证明，极低蛋白饮食+开同既可保证慢性肾脏病患者的营养，又不加重肾脏负担，可延缓肾损害，减少死亡率。
开同是必需氨基酸组合，进入体内后合成蛋白质以满足营养需求。开同的氨基酸构成比更接近人体的比例，对肾脏无负担，而且还可变废为宝，与尿素氮结合生成必需氨基酸供人体使用。
10、边波：《SGLT2抑制剂心肾综合征治疗的新突破》
心血管疾病和慢性肾脏病是糖尿病最常见的并发症，可增加糖尿病患者的死亡率，降低糖尿病患者的生活质量。而糖尿病是心肾综合征的常见原因。
此前的降糖药严格控制血糖，可改善糖尿病的肾脏并发症结局，但对心血管并发症没有改善作用。而GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂（列净类降糖药）的上市，彻底改变了这个状况，尤其是列净类降糖药，在降糖的同时还有减重、降压及心血管和肾脏双重保护作用，是糖尿病合并心血管疾病、合并心衰、合并慢性肾脏病的首选治疗药物，无论血糖是否达标，上述情况都应该使用列净类降糖药。
此外，大量的研究已经证实，列净类降糖药对非糖尿病患者的心衰和非糖尿病的慢性肾脏病也有明确的治疗作用，已被批准用于非糖尿病患者的心衰和慢性肾脏病的治疗。
总而言之，医学科学的进步，不仅为医生提供了更多的治疗选择，更重要的是为患者带来更多的获益。