妇科手术 | 外阴癌的手术治疗

外阴癌在妇科恶性肿瘤中较为少见,发病率占女性生殖道恶性肿瘤的2-4%,常见于绝经后妇女,高发年龄为60-80岁。诊断外阴癌必须排除生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤。外阴癌的主要治疗手段是外阴部位的根治性切除区域淋巴结切除术。放疗和化疗可作为外阴癌手术治疗的补充,强调个体化治疗原则。
病 因

老年患者合并非瘤性皮肤粘膜病变如硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生及外阴混合性病变者,常与外阴原位癌同时存在,虽并未研究证实上述病变为外阴癌的癌前病变,但如合并外阴病变,就警惕肿瘤。部分外阴癌和HPV感染相关,常见的为16型,其次为18、31、33、45型。另外有研究表明,单纯疱疹感染、免疫抑制等因素也与外阴癌有关。一些外阴良性病变如硬化性苔藓、外阴上皮内瘤变,后期可能发展成为外阴癌。

临床表现
1. 通常表现为外阴瘙痒,约80%的患者有此症状,可持续较长时间。瘙痒可能并非由于外阴癌本身引起,而是与其他皮肤病变如硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生有关。
2. 有时外阴癌也可以疼痛、出血、溃疡为首发症状,继发感染后会出现因分泌物增多而有臭味。
3. 外阴的白色病变是临床最常见的外阴病变,临床病程长,甚至会持续几十年,但是外阴白色病变有恶变的可能,在治疗的最初,应该先在可疑的部位取活检做病理检查除外癌前病变或外阴癌,在治疗和随诊的很长时间内,应该特别注意外阴病变的变化情况,如果出现病灶的明显增大,出现破溃、硬结等,与以前不同的异常的瘙痒、特别是疼痛,需要警惕外阴病变有无进展,应该在发生改变的部位(破溃、硬结)再取活检。活检的组织应足够大,需要包括可疑的部位以及邻近的看似正常的组织,也就是病灶及边缘取活检。
4. 外阴癌病灶可以是单发,也可以是多中心的,分为中线型和侧位型,前者位于阴蒂、尿道口、阴道口,后者包括大小阴唇。以大阴唇病灶最为多见
分 期
外阴癌需要进行手术病理分期。病理报告应包括下列内容:肿瘤浸润浓度与其测量方法,肿瘤病理分级,是否有淋巴管血管内瘤细胞弥散,癌灶的数目、直径,以及同时存在的其他外因病。具体分期参考FIGO(2012)分期法。
治疗原则
外阴癌的治疗原则为外阴广泛切除+单侧及或双侧腹股沟淋巴切除术,辅以必要的放射治疗或化学治疗。
1. 外阴病灶处理:外阴广泛切除+单侧及或双侧腹股沟淋巴结切除术,根据患者一般情况和肿瘤浸润深度,可以选择外阴广泛切除或病灶局部广泛切除。手术切缘应至少超过病变边缘1cm深度应达尿生殖膈下,即位于阔筋膜水平,如果病变靠近尿道,在预期不引起尿失禁的情况下切除尿道远端1cm。如果发生VIN(外阴上皮内瘤变),应切除VIN病变部位的表浅皮肤以控制症状,可排除表浅浸润、预防病变发展为浸润癌。
2. 腹股沟淋巴结的处理:对于腹股沟淋巴结实施选择性切除。肿瘤浸润深度度<1mm,可以不切除腹股沟淋巴结;肿瘤浸润浓度<5mm,行外阴病灶同侧腹股沟淋巴结切除;具有肿瘤直径大于2cm、中线型、浸润浓度不小于5mm、淋巴血管间隙受累、双侧淋巴结可以转移、单侧淋巴结转移不少于2个、肿瘤为低分化等高危因素中任何一项者,应该实施双侧腹股沟淋巴结切除。
3. 盆腔淋巴结:盆腔淋巴结转移少见且均发生于腹股沟淋巴结(+)患者,因此,当明确腹股沟淋巴结转移,尤其是Cloque淋巴结(+)时,可以考虑行同侧盆腔淋巴结清切除。
4. 淋巴结切除的方式:传统的蝶形切口忆经被三切口所替代,淋巴结切除手术方法可以为传统开放式皮瓣游离法,近年来内镜皮下潜行游离切除的研究逐渐增多。盆腔淋巴结可以通过腹膜外切除,也可以通过腹腔镜手术切除。
崔向荣,医学博士,医学遗传学博士后,山西中医药大学硕士研究生导师(妇产科学),美国爱荷华大学医学院访问学者,山西省首批“三晋英才”青年优秀人才。主持国家自然科学基金、中国博士后基金、国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室开放课题、省卫健委重点实验室项目、省自然科学基金、省留学回国人员基金、省中医药管理局课题各1项。多次于美国泌尿年会、中华医学会全国生殖医学学术年会、中国医师协会生殖医学专业委员会生殖年会等学术会议上发言。对复发性流产诊治、遗传优生咨询、产前诊断经验丰富,同时对基因诊断、辅助生殖胚胎植入前遗传学筛查(PGS)及诊断(PGD)有较为深入研究。
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