『名医经验』刘春莹主任医师治疗肾病综合征的经验举隅
刘春莹主任医师是陕西中医学院“十大名医”．致力于临床治疗、科研、教学30多年，中西医结合治疗肾脏病效果显著，尤其运用玉屏风散治疗肾病综合征(NS)有独到见解。现将刘春莹主任医师应用玉屏风散治疗NS的理论和经验与大家分享。
l反复外感是NS加重或复发的重要因素
激素敏感型NS病情缓解后多因外感而导致病情的复发，其他类型的NS多因外感导致蛋白尿。病情加重或复发。刘老师从中医角度认为，NS属于中医学“水肿”范畴，肺脾肾三脏相干为病。久病致脾肾双亏，统顾失司，精微外泄，愈泄愈虚，而形成恶性循环，即所谓的“精气夺则虚”。肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化水谷精微，生化气血，肾藏先天之精。先天温养激发后天，后天补充培育先天，则脾肾健旺充盛，身体方能健康。肺为华盖，主行水，为水上之源；肾主水液代谢．为主水之脏。肺气宣发肃降而行水的功能有赖于肾气的促进；肾气所蒸化的水液，有赖于肺气的肃降作用使之下归于肾及膀胱，故肺肾功能失调可致水液代谢障碍而出现水肿。脾肾虚则导致水谷精微化生及纳气功能失调，导致其他脏器俱虚。肺气虚，宣降失司。卫外不固，而易感外邪。外邪侵犯机体，致使阴阳失调，脏腑功能紊乱。如《素问·评热病论》篇指出“邪之所凑，其气必虚”。又如《灵枢·百病始生》篇指出“风雨寒热。不得虚．邪不能独伤人”。同时又指出“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。NS患者体质本虚，若复感外邪很容易导致病情的反复。刘老师从西医的角度认为：反复的外感再次诱发体内免疫反应而致病情复发或加重。NS患者反复外感的西医原因：(1)尿中丢失大量蛋白的同时也丢失免疫球蛋白，所以免疫力降低；(2)NS患者应用激素及免疫抑制剂使抵抗力下降。
2玉屏风散固表御邪有坚实的研究基础
玉屏风散一方出自元·危亦林《世医得效方》，其药物组成为：黄芪、白术、防风。刘老师认为：黄芪甘温．内可大补脾肺之气，外可固表止汗，为君药；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，为臣药；两药合用。使气旺表实，则汗不外泄，外邪也难内侵；佐以防风走表而散风御邪，黄芪得防风，则固表而不留邪，防风得黄芪，则祛风而不伤正。《古今名医方论》说：“防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹、四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键，且无汗能发。有汗能止，功同桂枝，故又能治头目风热、大风癞疾、肠风下血、妇人子脏风，是补剂中之风药也。所以防风得黄芪，其功愈大耳。白术健脾胃，温分肉。培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫。得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来，当倚如屏．珍如玉也”。临床上发现用玉屏风散益气固表，通过补益脾肺之气而达固表御邪之功，体现了“正气存内，邪不可干”的原理。同时，近代药理学研究表明，玉屏风散对人机体的免疫系统具有明显的调节作用：玉屏风散中的多糖成分可以通过激活整个黏膜系统达到呼吸道黏膜免疫增强，抗细菌的黏附作用，从而发挥抵御作用，可以促进IL-2的产生、提高NK细胞的活性。进而加强机体的细胞及体液免疫，以达到机体体抗力的增强；其煎剂对小鼠腹腔巨噬细胞具有不同程度的活化作用，因此可以提高激素导致的巨噬细胞功能的下降，能明显增加环磷酰胺所致的免疫抑制小鼠脾脏、胸腺的重量，并可逆转醋酸氢化泼尼松所致巨噬细胞功能下降。以上研究结果可以表明，玉屏风散可调节免疫机制，增强抵抗力。
3加味玉屏风散在治疗NS中的运用
刘老师认为因外感所导致NS复发的患者．除西医应用抗生素治疗外，中医方面认为脾肺气虚，复感外邪，三焦气化不利，水湿内停，故给予补气宣肺解毒利水，常用玉屏风散和麻黄连翘赤小豆汤加减，方为：黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，麻黄10 g，连翘12 g，赤小豆15 g，土茯苓15 g，野菊花12 g，蒲公英15 g，桑白皮12 g，白茅根30 g，生姜3片，大枣3枚。小便短涩者加车前子、石韦、瞿麦以清热利水；大便不通者可加大黄泄热解毒活血通便。外邪清除后，患者多因久病出现脾肾阳虚，故给予益气健脾、温阳利水，运用玉屏风散合实脾饮加减，方用：黄芪50 g，白术15 g，防风10 g，(制)附子12 g，砂仁6 g(后下)，茯苓10 g，泽泻15 g，白茅根20 g，车前子15 g，山药10 g。若见胃脘胀满，舌苔白厚腻者加苍术、厚朴、陈皮、木香以健脾燥湿行气消胀；若因胃肠水肿导致长期饮食失调，脾胃虚弱者可加扁豆、砂仁以健脾化湿。肾病综合征患者血液常处于高凝状态，在治疗过程中因利尿剂和激素的应用可使高凝状态加重[5]，同时久病导致脾肺气虚，气虚致血瘀，故治疗上应行气活血利水，补益脾肺之气．故用玉屏风散合四逆散加减，方用：黄芪30 g，白术10 g，柴胡lO g，枳壳10 g，赤芍12 g，丹参20 g，益母草20 g，当归12 g，川芎10 g，生地黄12 g，土茯苓15 g，白茅根20 g，砂仁6 g(后下)。若见胸胁胀痛者加延胡索、香附、郁金以理气止痛；脾胃虚弱，腹胀纳差者加党参、陈皮以健脾益气。在临床上，许多NS患者坚持服用加味玉屏风散3个月左右，上呼吸道感染次数明显减少，NS复发的次数明显减少，复发的时间也明显延长。
刘春莹主任医师将玉屏风散运用到NS的治疗中，临床效果明显，并将玉屏风散推广应用在其他慢性肾脏病中，同样因为机体抵抗力的提高，上呼吸道感染明显减少、减轻，避免了肾脏病的反复、加重及复发，对整体恢复，改善预后至关重要。刘老师主张在NS、慢性肾脏病的中医治疗过程中强调辨证的同时巧用玉屏风散。
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