『名医经验』王玉英治疗失眠经验
失眠通常指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，包括睡眠潜伏期延长，总睡眠时间缩短，夜间觉醒次数多或凌晨早醒，睡眠浅、多梦，次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。本病往往病程较长，难以速愈，且易反复发作，因而严重影响患者的工作和生活。
北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事临床、教学和科研工作40余载，治学严谨，博览医籍，临床经验丰富，尤其对治疗失眠有独特见解。现将王教授治疗失眠的经验总结如下。
1 阳不入阴为病机核心
失眠属中医“不寐”、“不得眠”、“不得卧”等范畴，一般认为其病机为“邪热亢盛，阴亏血少，神失所用”，总属阳盛阴衰、阴阳失交。王教授则认为失眠病机的核心是阳不入阴。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《类证治裁·不寐》载：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”总之，阳主动，阴主静，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤；反之，阳盛不得入阴或阴虚不能敛阳均会导致失眠。王教授认为，失眠多与阳热有余有关，或为虚热、或为实热，使患者处于兴奋状态而睡眠不佳。另外，重视气血的通畅，气滞血瘀可致脑神失养，引起失眠。
2重视患者第一印象
临床上，精神状态的观察对患者整体病情的判断有重要影响。因此，王教授重视观察患者的第一印象，临证多从体质、形态、面色、精神等不同角度对患者进行整体审察。如体胖壮实、面红者多为实证，或偏于湿热上泛，或偏于心肝火旺，或偏于肝郁化火；体胖而弱、面色晦黯者多为虚证，或为心脾两虚，或为精血不足；体瘦面黯、精神抑郁者，多为气滞血瘀；体瘦面白者，多为脾胃虚弱、气血不足。
3首辨虚实．继辨脏腑
王教授临证遵循“首辨虚实，继辨脏腑”原则。虚实辨证：虚证为肝肾阴虚，实证可见心肝火旺、气滞血瘀、痰热内扰。脏腑辨证：本病病位主要在心，但也与肝、脾、肾密切相关。
心主神明，故神安则寐，神不安则不寐；肝藏血，心主血；肝藏魂，心主神。心肝气血充盛，则心神得养、肝魂得藏。脾运失常，既可因气血生化乏源、心神失养而致失眠，也可因水液运化失常而酿生痰饮，积而生热，痰热扰心而致失眠。肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。气滞血瘀，血不养脑，脑神失养，亦可致失眠。
4分型论治
4．1心肝火旺型
此型最为多见。证见不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干而苦，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。肝郁化火，故急躁易怒、口干而苦、便秘溲赤、舌红、苔黄、脉弦而数：肝火扰心，故不寐多梦、甚则彻夜不眠。治宜清热疏肝、宁心安神，方用加味逍遥散合酸枣仁汤加减。
4．2肝肾阴虚型
此型多见于围绝经期综合征患者。证见失眠多梦，腰膝酸软，胁肋灼痛，五心烦热，眩晕耳鸣，舌红少津，脉细数。肝肾阴虚，心失所养，故失眠多梦；肝阴不足，故胁肋灼痛；肾阴不足，故眩晕耳鸣、腰膝酸软。治宜滋养肝肾、宁心安神，方用六味地黄丸合酸枣仁汤加减。
4．3痰热内扰型
证见心烦不寐，喉间痰鸣，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。痰火扰心，心神不宁，则心烦不寐；痰热内扰，则舌红、苔黄腻、脉弦滑。治宜清热化痰、宁心安神，方用柴芩温胆汤加减。
4．4气滞血瘀型
证见失眠多梦，局部胀满刺痛，情志抑郁，急躁易怒，舌紫黯或有瘀斑瘀点，脉弦涩。肝郁气滞，故情志抑郁、急躁易怒；气滞血瘀，故局部胀满刺痛；扰及心神，故失眠多梦。治宜活血化瘀、理气安神，方用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。
另外，王教授用药时还将辨证与辨病相结合，随症加入安神之品，如龙骨、牡蛎、酸枣仁、柏子仁、合欢花。其中龙骨、牡蛎常相须为用，收重镇安神之功；酸枣仁、柏子仁合用，达养心安神之效；合欢花善解郁安神，为悦心安神之要药。
5重视精神调摄
由于此病的特殊性，抑郁、焦虑、紧张等不良情绪及酗酒等不良生活习惯均会导致失眠的发生或者影响失眠的治疗。所以，解除患者的思想顾虑，调摄精神、调节情志在治疗中是不可缺少的辅助措施。王教授治疗失眠很重视患者的精神调摄，劝其克服不良情绪，保持精神舒畅，并嘱养成良好的作息习惯。
6典型病例
案例1：患者，女，66岁。2010年12月29日初诊。患者失眠3年余，服氯硝西泮(每日半片)1年半，身体逐渐消瘦，两胁胀痛，腹部刺痛，阴部潮湿，任脉经络线绞痛，心神不安，烦躁易怒，有肛门下坠感，牙床肿，血压略高(服药控制)，舌红、有瘀点，脉弦滑有力。处方：桃仁12 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，乌药12 g，制延胡索30 g，当归12 g，川芎10 g，制五灵脂12 g，红花10 g，枳壳12 g，香附12 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各30＆酸枣仁30 g，清半夏15 g，醋柴胡6 g，党参15 g，黄连6 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2011年1月5日二诊：服上药后每夜睡眠达6．5 h，阴部潮湿减，心情可，但药后便溏，舌黯胖，脉弦滑有力，血压140／90 lllIIl Hg(1 lIlIIl Hg=0．133 kPa)。守方加苍术、白术各12 g，茯苓30 g，并减制延胡索用量至15 g。继服14剂。
2011年1月19日三诊：患者近来睡眠稳定，大便日1次，纳可，嗳气，仍胁肋胀痛，舌淡胖，脉弦大，血压120／80 mmHg。 因患者药后嗳气、仍胁肋胀痛，故需加用重镇降逆、宽胸理气之药。上方加紫苏梗12 g、代赭石30 g。继服2个月后追访，患者症状改善。
按：本案属气滞血瘀证型，故治宜活血化瘀、理气安神。初诊方中用膈下逐瘀汤活血化瘀、理气安神，配以龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁养血安神，半夏健脾燥湿，醋柴胡疏肝理气党参健脾益气，黄连清热燥湿。二诊时，患者睡眠好转，但药后便溏，故只需在前方基础上加用健脾止泻、利水渗湿之苍术、白术、茯苓。三诊时，患者药后嗳气、仍胁肋胀痛，故需加用重镇降逆之代赭石、宽胸理气之紫苏梗。王教授认为，除了常见的气血不足、心神失养导致失眠之外，气滞血瘀亦可致脑神失养，从而引起失眠。因此，此型值得重视与研究。
案例2：患者，女，30岁。2011年5月7日初诊。有4年失眠病史，每夜睡4 h左右，多梦易醒，烦躁易怒。2年前曾行人工流产2次，现带避孕环，月经正常，饮食、大便正常，末次月经4月13一17日，手足冷，舌淡，苔薄白，脉弦。处方：牡丹皮lO g，栀子lO g，当归15 g，赤芍、白芍各10 g，醋柴胡6 g，茯苓、茯神各30 g，白术12 g，甘草6 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各30g香附12 g，酸枣仁30 g，柏子仁15 g，桂枝3 g，合欢花lOg。7剂，每日l剂，水煎服。
2011年5月14日二诊：睡眠改善，睡眠时间增加至5 h左右，入睡仍困难，大便正常，月经未行，偶腹胀腹痛，大便秘结，舌淡，苔薄白，脉弦滑。药后腹胀腹痛、便秘，宜加理气止痛、泻下攻积之品。守方加乌药12 g、酒大黄6 g。继服7剂。
2011年5月21日三诊：本月16日行经，量色正常，今天干净，睡眠改善，每夜睡6 h左右，稍感入睡困难，大便正常，精疲，舌淡，苔薄白，脉滑。患者大便正常，故可减泻下攻积之药；但月经刚净，故需加补益精血之品。上方去酒大黄，加女贞子15 g、墨旱莲15 g、制何首乌15 g。继服14剂善后。3个月后追访，患者睡眠改善，情况稳定。
按：本案属心肝火旺证型，故治宜清热疏肝、宁心安神。初诊方用加味逍遥散清热疏肝、宁心安神，配以龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、柏子仁养血安神，香附疏肝理气，桂枝温通经脉，合欢花解郁安神。二诊时，患者药后腹胀腹痛、便秘，故只需在前方基础上加用理气止痛之乌药、泻下攻积之酒大黄。三诊时，患者睡眠情况好转、大便正常，但适值月经刚净，故需减泻下攻积之酒大黄，加补益精血之女贞子、墨旱莲、制何首乌。
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