支架术后54%的患者都逃不开的难题， 肠胃不适你该怎么办？
如果问支架术后患者遇到的最多的问题是什么？
不是血栓、不是胸痛、而是肠胃不舒服、“药物刺激胃”！
# 冠脉支架术后 #
一项由著名心血管专家韩雅玲院士和消化专家李兆申院士领衔的研究表明：PCI术后5天消化道溃疡/出血发生率高达24%；在排除这部分患者及其他脱落病例后，剩余患者又有17%在六月内发生不同程度的消化道溃疡/出血；同样排出以上两部分患者及其他脱落病例后，剩余患者中又有13%在1年内发生了不同程度的消化道溃疡/出血；也就是说，有近54%的患者在1年内发生了不同程度的消化道溃疡/出血。
支架术后
胃肠道问题来源于哪儿？
冠状动脉介入治疗（PCI）术后会发生如此高比例的胃肠道问题，主要原因是由于PCI术后需要常规抗血小板治疗。
阿司匹林会减弱胃肠道黏膜修复和保护功能；
氯吡格雷可阻碍血小板释放内皮生长因子，抑制血管增生，延缓溃疡愈合。
其次在于疾病本身，当冠心病患者发生心肌梗死时，心输出量将会急剧下降，导致全身多器官缺血、血氧，而胃肠道的缺血缺氧会导致胃粘膜糜烂出血，另外冠心病患者往往合并胃肠道血管硬化，使得胃粘膜修复能力也下降，所以即使早期放入支架也可能会出现胃肠道问题。
还有， 经历了心肌梗死时心前区剧烈疼痛、濒死感及手术创伤会导致患者严重的应激反应，继而导致交感神经兴奋，胃肠血管收缩，容易发生应激性溃疡并出血。
另外支架植入术后，有些患者会担心各种并发症的发生，长期精神压力大同样会导致溃疡、出血[1]。
哪些人
最容易成为这54%的患者？
1、既往有消化性溃疡或出血病史的患者：有研究表明阿司匹林联合氯吡格雷出现消化性出血的发生率为1.3%，而合并消化性溃疡或出血史消化性溃疡则高达12% [2]。
2、用药前使用非甾体消炎药和皮质类固醇药物患者：这些药物会损伤胃黏膜保护屏障，继而导致溃疡及出血。
3、合并幽门螺杆菌感染患者：幽门螺杆菌通过产生尿素酶可以在胃的高酸性环境中存活，引起炎症和胃的损伤。
4、年龄>60岁的老年患者：老年人机体功能减退，胃粘膜呈退行性病变，防御功能下降，血管硬化使胃粘膜修复能力也下降。另外老年人对药物代谢能力下降导致体内双抗药物浓度上升，增加出血风险。
5、长期吸烟患者：研究表明，长期吸烟可使胃壁细胞异常增生，使胃酸分泌增多，同时使胃粘膜内前列腺素、胃黏液分泌量及黏膜血流减少，进一步损伤消化道屏障的保护。
6、另外，既往有高血压、糖尿病、脑梗死、口服华法林病史；反流性食管疾病；女性；长期饮酒；血红蛋白、血小板、肌酐指标异常等患者，都会使PCI术后出现胃肠道问题[3-4]。
▲ 导致溃疡的幽门螺杆菌特写视图
支架术后
出现肠胃不适该怎么办？
当出现胃肠道不适时，除了常规监测生命体征、积极予以抑酸药和胃粘膜保护剂、根除幽门螺杆菌、内镜下止血、必要的输血等措施外，最重要的就是关于是否停用抗血小板药物，这就需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的风险进行个体化评价[5]。
如果仅表现为消化道不适的症状，可在不停用抗血小板药物的同时予以抑酸药或胃粘膜保护剂。
如果患者出现活动性出血，可考虑减少药物种类或替代治疗。
PCI术后当出现恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等症状，说明已经发生了消化道损伤，这种损伤多发生在术后双抗治疗12个月内，3个月达高峰。
对于急性冠脉综合征、近期行PCI以及心脑血管高危患者，不建议停用阿司匹林。当出现严重出血危机生命时需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，输注红细胞和血小板，并行急诊手术或内镜下止血。当出血稳定后重新评估以尽早恢复抗血小板治疗。
由于支架术后很多患者都无法避开消化道问题，所以在抗血小板长期治疗过程中，除了规范使用正确剂量外，医生和患者均需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在最初用药的12个月内，重点关注有高危因素的患者。注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现不良反应，尽早处理。
参考文献：
[1]林良莹, 陈美花. PCI术后消化道出血的原因及防治分析[J]. 心电图杂志(电子版), 2020, v.9(01):202-202.
[2]Ng FH, Wong SY, Chang CM, et al. High incidence of clopidogrel-associated gastrointestinal bleeding in patients with previous peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther,2003,18:443-449.
[3]经皮冠状动脉介入治疗后合并消化道出血危险因素分析及随访观察[D]. 苏州大学, 2014.
[4]田苗、范亚林、王梅英、侯云生. PCI术后双联抗血小板治疗危险性急性上消化道出血的危险因素分析[J]. 河北医药, 2020, v.42(16):47-51.
[5]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013(3).