皮、脉、肉、筋、骨五体触诊的意义
中医自古被称之为“摸先生”“平脉先生”,强调了“摸”是临床中医的主要诊断技能之一,也就是我们今天所说的触诊能力。中医自古非常重视触诊,触诊能力一直是评价临床大夫水平的重要指标之一。
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《灵枢经》就有“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少,十二经之多血少气,与其少血多气,与其皆多血气,与其皆少血气,皆有大数···。”《举痛论》“视而可见,扪而可得”。强调了度量切循的诊断。
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人体的结构层次,从外而内由浅而深依次为“皮、肉、脉、筋、骨”。中医学又将'皮、脉、肉、筋、骨’又称之为五体,是构成人体四肢躯干的五种基本组织,在内包纳五脏六腑,在外形成人体的肢体躯壳,是维持人体姿势和完成躯体运动的保障,也是抵御外邪和内外物质能量和信息交流的媒介。《素问·五脏生成篇》“心之合脉也,其荣色也;肺之合皮也,其荣毛也;肝之合筋也,其荣爪也;脾之合肉也,其荣唇也;肾之合骨也,其荣发也。”
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中医学认为,人体是一个有机整体,全身的病理变化可以反应在局部,局部的病变也可以产生全身性的病理反应。《灵枢·论疾诊尺》“从外知内,见微知著。”也就是可以从触诊五体的反应,分析内在脏腑的功能变动情况。
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皮脉肉筋骨层次理论认为,人体的任何部位,或突或凹,或薄或厚都有皮脉肉筋骨从外而内的层次结构。《灵枢·本脏》所谓:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。”脏腑器官,虽多为肌性器官,但中医学认为脏腑是独立于皮脉肉筋骨之外的特殊组织器官,它们与人体四肢百骸,通过经络联络成一体,达到沟通内外,运行气血的目的。
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皮、脉、肉、筋、骨是人体的屏障,也是人体脏腑功能的外在显现的门户,更是临床疾病传变与治疗的规律。比如,在疾病传变过程中,留驻于皮脉肉筋骨的病变,可内应于相对应的脏腑,如皮之病可内应于肺;脉之病,可内应于心等。
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《内经》认为外邪侵犯人体多按皮、脉、肉、筋、骨顺序传变,最后侵犯脏腑。《素问·缪刺论》“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,入舍于孙脉;留而不去,入舍于络脉;留而不去,入舍于经脉;内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。···”《素问阴阳应象大论》曰:“其善治者治皮毛,次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。”此外,“有诸内必形诸外”脏腑本身的病变也必然不同程度地显现于相应的皮脉肉筋骨的特定部位。
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皮、脉、肉、筋、骨有其各自独特的生理功能和病理特征。不仅应用于外伤病,也用于内脏病症。《灵枢·刺节真邪》指出:“虚邪之中人也,起毫毛而发腠理”,并指出,邪气内搏于皮肤之间则为皮肤的痒、痹、不仁,内搏于肌肉则为寒热之症,内搏于脉则血闭不通而为痈,内搏于筋则筋挛,内搏于骨则为骨痹。同一疾病,因病程的不同,其病位的层次和表现亦不相同,亦可用皮、脉、肉、筋、骨来分类。《素问·刺要论》所谓:“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”
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皮、脉、肉、筋、骨有各自的症状。皮肤的麻、痒、不仁,寒热等等属病在皮;肌肉疼痛、不仁、痿废不用等属病在肉;血脉凝滞不畅,高热狂躁,痈疮等属病在脉;肢体痉挛、疼痛固定不移、筋结等属病在筋;肢体沉重,骨痛等属病在骨。如《素问·痹论》即有:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒的论述。”皮脉肉筋骨分属五脏,五脏的病变可累及皮脉肉筋骨而为病。如《素问·痿论》中的五痿之分即属此类:“肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也;心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也;肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”
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《内经》不仅明确了“皮、脉、肉、筋、骨”的生理病理特征,更归纳出了“皮、脉、肉、筋、骨”层次论治的原则与方法。
《素问·刺要论》“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。过之则内伤,不及则生外壅,壅则邪从之。浅深不得,反为大贼,内动五脏,后生大病。”临床针刺与手法治疗应明确病位层次浅深的区别,才能达到治疗的目的,既不可太浅,也不可太深。《素问·刺齐论》所说:“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤脉,刺脉者无伤皮···。所谓刺皮无伤肉者,病在皮中,针人皮中,无伤肉也。”
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触诊能力往往是评价临床大夫水平的重要标准之一。触诊过程中压痛、条索、结节及包块是最常见的体征信息。触诊对于辨别其病变的组织来源,皮、肉、筋、骨、脉五体的层次定位基础上,在中医整体观念思想指导下,以“从外知内,见微知著,有诸内必形诸外”的联系观点,说明五体触诊对于疾病的病理阶段、性质、发展变化及诊疗规律都有着重要的指导价值。