『名医经验』袁长津临证专栏 鼻衄多火亢 治疗宜清降
鼻衄的辨治，有外感和内伤两类。内伤多以火热亢盛为多见，临床表现鼻衄血多急剧量多，速治以清热泻火降逆，气火平则血自止。亦有少数属于气血亏虚者，可参照气血两虚基本方药处理，或服用黑归脾汤亦可，即把归脾汤全方药物一同炒至微黑色，煎服。
血从清道出于鼻，称为鼻衄。鼻衄量多时，又称为鼻洪。清代林珮琴《类证治裁》说：“血从清道出于鼻为衄，症多火迫血逆，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，阳虚则治宜温摄，……暴衄则治须凉泻，久衄则治须滋养。”
辨治方药
鼻衄的辨治，根据其发病的不同原因，可分为外感和内伤两类。外感多因于风热犯肺；内伤多因于火热亢盛，包括胃热薰蒸、肝火内动、阴虚火旺等。
外感鼻衄
临床表现：鼻衄或涕中带血，多有表证，恶寒发热，头痛或身痠楚的现病史。
治宜清肺解表为主，酌加凉血止血之品。
基本方药：金银花12克，连翘12克，炒山栀10克，丹皮10克，白茅根30克，炒荆芥6克，薄荷（后下）6克。
方解：方中银花、连翘清泄肺卫风热，荆芥、薄荷解表透邪，山栀清热解毒，丹皮、茅根凉血止血。
加减运用：里热重者选加黄芩、生石膏，阴虚者加生地，大便秘结加大黄，咽痛加桔梗、元参，出血多加藕节炭，咳嗽甚者选加贝母、橘红、杏仁，兼喘促者加麻黄、桑白皮、甘草。
火热内盛
临床表现：鼻衄，色红量多，多伴有口渴引饮，或心烦易怒，面红目赤等，舌红，苔黄，脉数。
治宜清热泻火，凉血止血。
基本方药：水牛角15克，芍药15克，生地30克，白茅根30克，丹皮10克，山栀子12克，侧柏叶12克。
方解：此即以犀角地黄汤(以水牛角代犀牛角)为基础方，主以清热滋阴、凉血散瘀；加茅根、栀子、侧柏叶，以增强清热止血之作用。
加减运用：大便秘结，加大黄、川牛膝；肝火旺者，选加龙胆草、青黛（冲服2～3克）；胃火重者，加生石膏；阴虚甚者选加元参、麦冬、阿胶等；出血量多或久不止者选加藕节、黄芩炭等，或加代赭石降气止血，或加牛膝引血下行。
鼻衄亦有少数属于气血亏虚者，可参照气血两虚证基本方药处理，或服用黑归脾汤亦可，即把归脾汤全方药物一同炒至微黑色，煎服。
此外，妇女病证中有一种称为“倒经”的，即正常月经闭止，而每届经期即鼻衄（亦有咯血者），且一般出血量还不少，伴有口咽干燥、心烦郁闷等症。笔者早年在农村行医时，确曾遇见数例倒经患者，辨证皆从肝郁化火、迫血倒行论治，用丹栀逍遥散加减，调治3～5个周期，对于改善症状，恢复正常月经，多能有效。现谨凭记忆，示方如下，聊供参考。
基本方药：柴胡、山栀子、当归、川牛膝、茜草各9克，赤芍15克，丹皮12克，白茅根30克，薄荷、甘草各4.5克；有发热恶寒等表证者，加黄芩、法半夏或炒荆芥等；以咯血为主者去牛膝，加全瓜蒌（打）、仙鹤草等；阴血亏损者选加生地、阿胶等。服法：每于预测的经期前2天开始煎服，连续服用5～7剂。
验案举隅
廖某，男，38岁，1981年12月5日初诊。
患者主诉鼻衄4天，屡治不止。
患者因反复发作流鼻血十余年，加剧发作4天，被收入住院治疗，西医五官科诊断为“鼻黏膜糜烂”。因鼻腔流血频繁，剧时如注不止，一天流鼻血量达两茶杯之多，经使用止血药物及手术结扎等治疗方法，仍未止血，遂邀请笔者试用中医药治疗。患者鼻出血以早晨为剧，伴有恶寒、发热、头痛、烦躁、口渴、大便秘结、夜寐不安等症，面色苍白无华，舌红苔白少津，脉细数。
辨证：表未解而郁火内盛，迫血妄行，上溢鼻窍。
治法：宜清热泻火，降逆止衄，兼滋阴解表。
方药：代赭石24克，生地、白茅根各18克，白芍15克，荆芥、黄芩、茜草、炒栀子、丹皮、炒侧柏叶、酒炒大黄、川牛膝各9克，生甘草6克；3剂，日服1剂，水煎，分2次口服。
12月8日二诊：鼻出血明显减少，大便已通畅，但昨晚半夜睡中做恶梦，并自捶胸部大声梦呓，被妻推醒后，又鼻出血一次，约半茶杯之多，咽喉微痛，脉细数，舌红少苔。气火略平，但血热阴虚，予原方减去通降之品，加重清心、凉血、止血的功效。
方药：生地24克，犀角（磨汁对服）、丹皮、茜草炭、阿胶（烊化）、炒山栀、土牛膝各9克，白芍、白茅根15克，桔根、甘草各6克；2剂。
8月11日三诊：已有2天未发生鼻出血，续与二诊方去犀角、土牛膝、桔梗，加醋炒鳖甲、升麻，服5剂。鼻衄未再发生，面色红润，睡眠、精神俱佳。继与丹栀逍遥散加味5剂调治，随访一年未见复发。
按 本例鼻衄患者，中医辨证为血热内郁，兼表邪外闭，迫血妄行，上溢鼻窍。因出血量多难止，故以清热泻火、降逆止血为急务。方以大黄、黄芩、栀子清热泻火，代赭石、川牛膝降逆而引血下行；辅以侧柏、茅根、茜草、丹皮、生地等，凉血、止血、滋阴；佐以荆芥解表祛风，使以甘草调和诸药。方中川牛膝、丹皮、茜草等，尚能行血化瘀，在方中可起到止血而不留瘀的作用。
服药3剂后二诊时，表邪已解，肝胃气火暂平，故鼻衄得以缓解，但睡眠不安，梦魇捶胸，显系心火仍炽，故续与犀角地黄汤加味，以清心凉血、止血养血。因当时犀角已很稀贵，故仅用2剂，三诊时即以鳖甲、升麻代之，其效不减。后来犀角已被禁用，笔者皆以鳖甲、升麻或以水牛角替代之，实践证明是可行的。
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